从功能影像到临床预后——CTO介入治疗最新进展一览｜博“冠”精点_CTO_PCI_血流储备分数_博“冠”精点

从功能影像到临床预后——CTO介入治疗最新进展一览｜博“冠”精点

2019-02-11 来源：医脉通

关键词： CTO PCI 血流储备分数博“冠”精点

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作者：郑博, 刘嘉慧北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

作为戊戌年最后一期CTO推送，我们带来了7项有趣的研究和综述，包括CTO术后功能学的动态变化，内膜下和斑块内途径的1年随访对比，是否应该对CTO远端病变进行常规干预，如何解决导丝通过病变但球囊无法通过的困局，亚太CTO高手失败病例究竟有何原因，CTO介入预后是否有性别差异以及CTO-PCI相比优化药物治疗能否更加获益，相信这些研究可以为大家提供更多临床和研究的思路，也在此感谢大家一如既往的支持和帮助，我们将在己亥年继续努力，为大家带来更加及时精彩的文献推送。

CTO-PCI后血流储备分数测定

来源：Karamasis G V, Kalogeropoulos A S, Mohdnazri S R, et al. Serial fractional flow reserve measurements post coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J]. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2018, 11(11): e006941.

内容：本研究旨在评估CTO-PCI术后即刻及短期随访时FFR指标。

本研究为前瞻性单中心观察性研究。纳入择期行右冠慢性完全性闭塞PCI术患者。FFR检查在成功施行PCI术后即刻及4个月随访时进行。26名患者完成基线及随访时测定。平均年龄为61.2±9.7岁，其中88.5%为男性，19.2%为糖尿病患者。

结果显示，成功施行CTO-PCI术后即刻测量FFR平均值为0.82±0.10，术后4月随访时测量FFR平均值增加到0.89±0.07(P<0.001)。77%的患者可见到FFR的增加，并且平均绝对增加值为0.07±0.08。相比于斑块内的血运重建，内膜下血运重建患者术后即刻FFR≤0.80的几率更高（23% vs. 12%; P=0.03）。在第4个月，只有2名内膜下血运重建患者FFR≤0.80。随访过程中，42.7%患者的FFR 持续小于0.9。

研究人员得出结论，CTO-PCI术后短期随访过程中FFR较术后即刻显著增加。但由于很多病例中FFR持续低于0.9，因此，尚需继续努力进一步优化手术结果。

图1 CTO术后即刻及4个月随访FFR

图2 导丝升级技术及夹层再入技术术后FFR的比较

图3 术前、术后及4个月随访侧枝循环FFR动态变化

图4 术后即刻及4个月随访远端血管直径的变化

点评：这项CTO-FFR研究尽管样本量较少，仅涉及RCA，但结果很有意思，也非常有意义。研究的几项重要发现如下：1）CTO术后FFR持续升高，但仍有相当比例在4个月随访FFR<0.9；2）侧枝的FFR在术后即刻并未衰减，但随访4个月衰减明显：3）CTO术后远端血管直径随时间推移明显增大，这与之前的IVUS研究结果一致；4）似乎导丝升级技术相比夹层撕裂再入无论术后即刻及术后4个月FFR<0.8的比例更少，但由于样本量和缺乏血管内影像确认，这项结论应谨慎解读。

血管内超声分析CTO-PCI中血管内膜下及斑块内导丝循径：一年结果比较

来源：Finn MT, Doshi D, Cleman J, et al. Intravascular ultrasound analysis of intraplaque versus subintimal tracking in percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions: One year outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2018 Nov 29. doi: 10.1002/ccd.27958. [Epub ahead of print]

内容：研究旨在比较在成功施行CTO-PCI患者中，血管内膜下及斑块内导丝循径这两种方式对预后的影响。

CTO-PCI可利用真腔内及内膜下导丝循径两种技术来实现成功的血运重建。而血管内超声（IVUS）可以准确判断导丝追踪的真正途径。

研究人员收集了2014年至2016年间单中心行CTO-PCI的患者数据。主要终点事件是靶血管失败（TVF），包括心血管死亡、靶血管心梗或靶血管血运重建（TVR）。

研究共纳入157名成功施行CTO-PCI且进行IVUS检查并完成1年随访的患者。53.5%病例采用了血管内膜下循径，这些患者既往PCI史、CABG史的几率更高，J-CTO的分值更高。1年时，血管内膜下循径组未经调整的TVF率更高(17.9 vs. 6.9%, HR 2.74, 95% CI 1.00-7.54, P = 0.04)，这是由高几率的TVR及围术期心梗所致。在多变量调整后，1年时血管内膜下及斑块内两组的TVF发生率无明显差异（TVF: HR 1.51, 95% CI 0.38-6.00, P = 0.55）。Landmark分析排除了住院期间事件，显示1年时TVF无明显差别。

在超过一半的成功CTO PCI病例中可观察到IVUS确定的内膜下循径，并与基线特征和血管造影因素相关，而这些因素也与1年时TVF的总体发生率密切相关。

图5 1年结局事件的比较

图6 两组患者症状改善情况的比较

点评：本研究应该是之前介绍过的来自阜外医院宋雷教授相关研究的后续工作，为我们再次提供了非常有趣，也非常重要的信息。超过一半的CTO-PCI实际上是由内膜下途径完成，其中包括一些单纯导丝升级技术的病例（也就是类似于所谓手工ADR）；在这些内膜下途径的病例中，整体MACE事件仍然较高，但需要注意的是，这些病例更加复杂，使用了更多的逆向技术，具有更多的边支闭塞和围术期心肌梗死，这些均导致整体TVF和MACE的升高。当只计算出院后到1年随访时的事件时，两种途径就没有显著差异。当进行多因素校正后，内膜下途径也没有显著增加TVF和MACE的风险。

尽管如此，我们仍然需要注意，在尽可能的情况下，减少内膜下的范围，保护好重要分支，最大程度上优化CTO-PCI结果。

CTO再通成功后远端血管狭窄的临床意义

来源：Zivelonghi C, Suttorp M J, Teeuwen K, et al. Clinical Implications of Distal Vessel Stenosis After Successful Coronary Chronic Total Occlusion Recanalization[J]. JACC. Cardiovascular interventions, 2018, 11(22): 2343.

内容：此研究旨在探究CTO病变远端狭窄的血管造影演化及临床影响。

在术后及随访过程中对远端病变进行QCA（冠脉造影定量分析）评价，远端病变定义为闭塞支架置入段的下游，直到主要心外膜血管的最终分叉处。患者分为3组：A组：CTO血运重建后即刻存在远端血管界定狭窄（≥50%）的患者，并未对此进行额外处理；B组：不存在远端狭窄病变；C组：远端血管存在界定狭窄，并对其置入支架。造影终点事件为随访过程中QCA的变化，临床终点为1年随访过程中死亡、心肌梗死、靶血管血运重建事件。

研究共纳入355名患者，A组121名（34.1%），B组173名（48.7%），C组61名（17.2%）。三组的人口基线学资料及造影特征相似，与B组相比，A组基线QCA较低：参考血管直径：2.09±0.41 mm vs. 2.35±0.45 mm，平均管腔直径：1.64±0.37 mm vs. 2.14±0.43 mm，最小管腔直径（MLD）：0.82±0.24 mm vs. 1.62±0.41 mm，狭窄百分比：61±8% vs. 31±9%（P均＜0.001）。A组与C组相比，A组参考血管直径（2.09±0.41 mm vs. 2.35±0.35 mm，P＞0.001）及平均管腔直径（1.64±0.37 mm vs. 1.78±0.31 mm，P=0.03）更小，两组MLD（0.82±0.24 mm vs. 0.88±0.23 mm，P=0.15）及狭窄比例（61±8% vs. 62±7%，P=0.18）相似。

随访过程中的造影评价显示，各组的管腔直径均得到了改善，A组的改善较大。A组与B组相比，MLD增加了107±75% vs. 30±31%（P＜0.001），平均腔径增加了31±22% vs. 20±18%（P＞0.001），但B组的参考血管直径仍较大（2.31±0.43 mm vs. 2.66±0.46 mm，P＜0.001）。此外，A组与C组相比，MLD及平均管腔直径的改善相似（107±75% vs. 109±94%；31±22% vs. 29±26%，P=NS）。最重要的是，随访过程中，A组中只有9名（7.4%）患者界定狭窄持续存在，2名（1.2%）患者病变进展，而C组与之相似，9名患者显示支架内再狭窄（14.8%，P=0.18）。

临床随访过程中，A组与B组在死亡[0 VS. 2（1.2%）]、心梗[0 VS. 2（1.2%）]及靶血管再次血运重建[10（8.3%） VS. 13（7.5%），P=NS]方面无明显差别。C组未发生死亡、心梗事件，但与A相比，靶血管血运重建几率稍高[11（18%） VS. 10（8.3%），P=0.08]，主要是由于支架内再狭窄。

研究人员认为，对成功行CTO血运重建的远端狭窄病变可暂予观察。

图7 3个研究组血管直径狭窄百分比分布

点评：在CTO病变远端存在病变是常见的临床情况，在开通CTO后如何处理远端病变一直存在争议。

既往研究显示，随着CTO病变的开通，远端血管的直径逐渐增加，与血流依赖的血管扩张作用有关。本研同样显示，对于远端病变在CTO术后推迟处理与即刻处理相比，随访时管腔的直径相似，这一方面与未处理组远端血管扩张有关，另一方面也与远端支架植入后再狭窄有关（CTO术后即刻很可能在远端植入undersized支架）。

因此，此研究支持对CTO远端不影响血流的病变延长观察；当然，如果同时应用功能学检查评估，我们将获得更加可靠更加重要的信息，从而采取更加合理的治疗策略。

球囊无法通过的CTO病变的治疗策略

来源：Strauss B H, Elbaz-Greener G. Strategies for Balloon-Uncrossable Chronic Total Occlusion Lesions[J]. Cardiovasc Revasc Med. 2018 Oct - Nov; 19(7 Pt B): 816-817.

内容：在过去15年里，CTO-PCI在技术及成功率上取得了巨大进步，熟练的hybrid术者现在可以在非常复杂的病变中实现超过85%-90％的成功率。CTO失败的原因按频率排序依次为：①导丝未能通过闭塞段到达远端真腔，②球囊导管未能通过病变，③球囊膨胀失败。其中，球囊无法通过病变发生在6%-9％的病例中。通过使用各种技术，大约90％的病例仍然可以克服球囊通过困难的挑战。但是，这些病例需要更长的手术时间，更多的辐射暴露和对比剂使用。

克服球囊通过的阻力有两个基本原则：增加指引导管支撑和/或斑块修饰。

增加指引导管支撑：可以通过增大指引导管或换用更多支撑形状（如Amplatz）来实现。然而，如果较小的（6F）鞘管已就位，再进行更改可能就会面临很多问题，而且有失去已在远端真腔的CTO引导导丝的风险。更常用的方法是，应用延长导管（例如，GuideLiner、TrapLiner、Guidezilla）作为首选方法。另外，还可以通过使用位于CTO近侧的小（直径1.5-2.0 mm）球囊进行侧枝锚定来进一步增加支撑力。非常有经验的术者（见下文）可能使用内膜下远端锚定技术。

斑块修饰：斑块修饰技术可能涉及各种导丝、微导管和其他器械。最初的尝试通常是应用微导管通过病变或用小（直径1.20-1.5 mm）或长（≥20mm）球囊导管进行扩张。

如果传统的球囊扩张不利于球囊穿过，则可以使第二导丝(“buddy wire”)前进通过CTO以尝试“wire cutting”或“see-saw wire-cutting”技术。另一种基于球囊的技术是BAM（球囊辅助微撕裂），据报道成功率接近50%。尽可能推进小直径（直径1.20-1.5 mm）的球囊并制造微撕裂及促进球囊通过（当然一定要谨慎评估，以免造成血肿扩大）。另一种方法涉及专门的穿通球囊导管，如Threader（Boston Scientific）或Glider球囊（Trireme Medical)。

专门的微导管，如Tornus导管（Asahi Intecc），或较新的Turnpike（Teleflex）螺旋微导管（包含能够实现“螺旋状”方法的螺纹），专为难以通过的情况而设计，可扩大通过CTO的通道。更常规的微导管（例如，Finecross、Corsair、Corsair Pro、Turnpike、Turnpike LP、SuperCross）也可以在一定程度上起到类似作用。

如果微导管穿过CTO但球囊仍不可通过，则远端腔中的CTO导丝可以更换为旋磨导管，并且可以使用旋磨治疗（或轨道切除术导丝和导管）。在某些情况下，当原始导丝穿过CTO但微导管仍然卡在CTO内时，旋磨导丝仍然可以成功地进入远端腔，尽管这种操作存在可能在远端真腔中失去导丝位置的风险。在可用的情况下，0.9 mm准分子激光消融术也是一种选择。

当这些方法失败时，熟练的术者可以利用内膜下通过技术，通过推进（通常knuckling）在CTO远端内侧的第二导丝。然后，术者可以在CTO处使内膜下球囊扩张以改变CTO斑块，或者推荐球囊推送至CTO远端，从而实现“内膜下远端锚定”，使另一个球囊通过真腔导丝通过病变。如果这些失败，逆行方法是另一种常用的策略选择。

目前有一种有趣的新技术，来自SoundBite穿通系统（SoundBite Medical），它是一种0.018英寸的导丝，远端尖端提供声波冲击波以便进行斑块震荡修饰。

图8 根据术者的技术和经验，球囊无法通过病变的推荐技术分类

点评：对于导丝通过而球囊无法通过的情况，在CTO介入治疗中相对常见，往往由于病变较长、迂曲、成角、钙化等原因，给进一步介入操作带来极大困难，甚至导致手术失败。国内诸多专家其实在很多会议和文章中均已提出了很多解决方案。

此篇综述中，提及的方法需要在实践中结合具体病例谨慎选择，既需要step by step，而有时也的确需要组合应用方才可以顺利解决；当然，我们也期待更加简洁、方便、安全的新型技术在未来可以更加高效帮助我们完成复杂的CTO手术。然而，在此之前，还是要牢记规范、研习流程、苦练基本功。

基于亚太CTO俱乐部流程的CTO-PCI注册研究中的失败病例分析

来源：Chan C Y, Wu B E, Yan P B, et al. Procedure failure of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in an algorithm driven contemporary Asia-Pacific Chronic Total Occlusion Club (APCTO Club) multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 1–6.

内容：随着CTO-PCI治疗器械和技术的进步，近年来CTO介入治疗的成功率逐年提升。该研究着重分析了专家队列中的失败病例，以此了解和探讨其失败模式。

2016年，来自亚太地区（包括中国大陆、香港、台湾、日本、韩国、新加坡、新西兰和澳大利亚）的8个CTO高手的连续入选病例入选此注册研究。

最终，485名患者中的497个CTO病变纳入分析，其中技术和操作成功率分别为93.8%和89.9%。平均J-CTO评分为2.9 ± 1.2；单纯正向途径失败原因主要为导丝无法通过病变到达远端真腔（尽管可能应用到平行导丝技术及IVUS指导）；而逆向尝试失败模式包括：30%是逆向导丝无法通过侧枝，30%是无法完成reverse CART，30%是由于逆向微导管无法通过病变，有4例病例由于出现并发症终止手术。

与先前研究相似，正向尝试的主要失败原因是导丝无法抵达远端真腔。然而，逆向失败模式与之前注册研究中主要为单纯导丝无法通过侧枝不同，逆向失败模式中，导丝无法通过侧枝、无法完成reverse-CART以及逆向微导管无法通过CTO各占30%。

表1 逆向策略失败原因

点评：本研究显示，尽管65%为J-CTO评分超过3分的复杂病例，38%为重复尝试的病例，亚太CTO-PCI高手的手术成功率仍高达93.8%，而院内MACE仅为3.8%；其中37%应用了IVUS指导。

在正向失败模式中，大多为导丝无法抵达远端真腔，这可能也部分与当时亚太地区很多国家无法进行器械辅助的ADR有关。

在先前2009年发表的注册研究中，逆向失败的原因将近80%为导丝无法通过侧枝，而一旦通过侧枝，成功率可高达90%。而此项研究揭示，恐怕困难还不知于此。

无法进行reverse CART和逆向微导管无法通过CTO病变也是重要原因。在reverse CART失败病例中，鲜少使用了IVUS指导，而流程图中则推荐在此情况下选择IVUS帮助高效完成reverse CART；而在逆向微导管无法通过病变的情境中，一半病例出现了并发症，这可能与闭塞段内斑块致密钙化有关。而此时通过必要的内膜下技术，如knuckle快速通过坚硬的闭塞段，移动reverse-CART的位置（如延伸的reverse CART）以及外部纤维帽挤压技术等可以帮助克服闭塞段以及近端纤维帽难以通过的的困难。

CTO患者的最佳药物治疗与冠脉血运重建：一项随机对照试验的荟萃分析和倾向评分调整研究

来源：Iannaccone M, D'ascenzo F, Piazza F, et al. Optimal medical therapy vs. coronary revascularization for patients presenting with chronic total occlusion: A meta‐analysis of randomized controlled trials and propensity score adjusted studies[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2018.

内容：CTO患者选择何种治疗方式仍存在争议。此Meta分析旨在比较CTO患者行CTO-PCI或单纯优化药物治疗(OMT)两种治疗方式的优劣。

研究人员检索了MEDLINE、EMBASE和科学网数据库中相关的随机对照试验和观察性研究来评估CTO-PCI和OMT的不同（观察性研究采用倾向评分匹配法）。主要终点是主要不良心脏事件（包括心血管死亡、急性冠脉综合征、再次PCI）发生率，次要终点是上述单个事件的发生率。

总共纳入8项研究，4项为RCT，4项采用倾向评分匹配。共3971名患者（CTO-PCI：2050名 vs. OMT：1921名）纳入研究，平均随访时间3年。两组总体MACE、再PCI、AMI发生率未见明显差异，通过倾向评分匹配，CTO-PCI相比于OMT在心血管死亡方面结果更好(OR 0.52, 0.0.81, P < 0.01)。

因此，相比于OMT，CTO-PCI在MACE发生率无明显差别，但可能与减少心血管死亡相关，这主要是倾向评分匹配结果。

图9 CTO-PCI与OMT相比MACE事件无明显差别

图10 CTO-PCI与OMT相比AMI事件无明显差别

图11 CTO-PCI与OMT相比re-PCI事件无明显差别

图12 CTO-PCI与OMT相比心血管死亡事件无明显差别

点评：这项研究应该是第一个比较CTO-PCI及OMT的荟萃分析，纳入研究均为RCT（EXPLORE研究、DECISION-CTO、REVASC研究及EURO-CTO研究）及倾向性评分匹配的队列研究，主要终点中似乎两组在MACE方面差异无显著性。研究者认为这可能与一些suboptimal的即刻结果有关，当然也提到有些患者在植入DES后可能出现一些不良的血管愈合反应，影响了整体MACE。

然而，更让人感到惊奇的结果，是CTO-PCI在心血管死亡方面的获益。CTO病变持续存在明显增加残余SYNTAX评分，影响心脏收缩功能、增加室性心律失常的而风险，同时一旦在其余非CTO血管出现ACS甚至STEMI，必然明显增加死亡风险。因此，从这个角度来看，CTO病变在充分评估后仍然需要更加积极地进行血运重建治疗。

OPEN‐CTO注册研究的性别分层结果分析

来源：Pershad A, Gulati M, Karmpaliotis D, et al. A sex stratified outcome analysis from the OPEN‐CTO registry[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2018.

内容：女性在临床中代表性明显不足。由于女性相关CTO-PCI的信息相对缺乏以及先前的研究结果各不相同，因此在OPEN-CTO研究中对性别差异对临床结局的影响进行研究。

OPEN-CTO研究是一项由研究者发起的多中心、前瞻性、观察性注册研究，纳入美国12个中心进行PCI的CTO介入治疗患者。按性别分层对1年结果进行评估。通过优化倾向性匹配以比较性别间结果的差异。采用多因素Logistic回归模型寻找和确定预测手术成功的影响因子。

女性患者占整个队列的19.6%（196/1,000）。女性更有可能以呼吸困难为主要症状就诊；与男性患者相比，女性的运动受限更重，生活质量也更差。J-CTO评分在男性和女性患者中相似。技术和操作成功率以及MACE（主要不良心血管事件）发生率在男女患者之间是相似的。然而，对比剂用量和辐射剂量在女性中明显较低。1年内女性的SAQ-总结评分、RDS、EQ-5D VAS、PHQ-8评分均较男性有相同程度的改善。

手术成功的预测因素显示，年龄较小、J-CTO评分较低和既往没有进行过CABG是手术成功的预测因素。在此回归模型中，性别并不能预测手术成功或1年内MACE。

这一真实世界的注册研究显示，女性从CTO-PCI中能得到和男性一样的获益，没有额外的并发症，并在1年内获得良好的健康状况。对有症状的女性应酌情考虑把PCI进行血运重建作为治疗的一部分。