导语：在常规冠脉造影检查中，大约有25%~30%的患者可以见到慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。尽管目前CTO介入治疗进展迅猛，新技术新理念不断推出，但目前关于CTO治疗相关的循证医学证据并不充分，使得许多CTO的治疗仍然需要摸着石头过河。从2018年开始，我们将为大家带来所有CTO的相关进展并予以点评，帮助大家了解更多的治疗策略，寻找研究方向。

作者：郑博 费金韬 北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载

目录

1. 荟萃分析：CTO-PCI成功的影响因素

2. 侧支循环与CTO区域心肌存活无关

3. NSTEMI患者CTO-PCI对预后的影响

4. 从LIMA逆行进行CTO-PCI的安全性

5. 血管优势型对于CTO-PCI预后的影响

6. 比伐芦定在CTO-PCI中的应用

荟萃分析：CTO-PCI成功的影响因素

文献来源：Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, et al. Predictors of successful chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2017, 26:heartjnl-2017-311986.

研究内容：这篇发表在Heart上的荟萃分析纳入了2000-2016年61项有关CTO-PCI的研究，共69886名患者。CTO-PCI成功在42项研究中被定义为技术成功（PCI后恢复血流），而在另外19项研究中被定义为临床成功（技术成功并且无MACE发生）。

在所有涉及到的28项人口学特征中，与 CTO-PCI的成功率相关的因素有既有传统心血管病危险因素，也有心血管病病史，还有其他一些人口学特征。其中传统的心血管病危险因素有：糖尿病（OR 0.93; 95% CI 0.89-0.97）、高血压（OR 0.92; 95% CI 0.88-0.96）、吸烟（OR 0.90; 95% CI 0.81-1.00）。心血管疾病史有：陈旧性心梗病史（OR 0.74; 95% CI 0.67-0.81）、PCI史（OR 0.79; 95% CI 0.69-0.91）、CABG史（OR 0.61; 95% CI 0.53-0.70）、卒中/TIA史（OR 0.80; 95% CI 0.74-0.86）、外周血管病史（OR 0.73; 95% CI 0.64-0.83）、LVEF＜40%（OR 0.77; 95% CI 0.66-0.91）。其他的患者特征包括：白人（OR 1.09; 95% CI 1.01-1.17）、透析（OR 0.45; 95% CI 0.27-0.72）、无症状（OR 0.91; 95% CI 0.86-0.96）。

在31项造影特征中，RCA成功率明显较低（OR 0.81; 95％CI 0.76-0.88），而LAD成功率明显较高（OR 1.24; 95％CI 1.12-1.36），移植静脉内成功率较低（OR 0.41; 95％CI 0.20-0.86），多支血管病变的成功率明显降低（OR 0.65; 95%CI 0.54-0.78）。其他一些造影特征有：开口处CTO（OR 0.70; 95％CI 0.57-0.85）、血管迂曲（OR 0.56; 95％CI 0.40-0.77）、血管弯曲＞45°（OR 0.51; 95％ CI 0.28-0.92）、纤维帽圆钝或锥形（OR 0.51; 95％CI 0.42-0.60）、存在分支血管（OR 0.51; 95％CI 0.42-0.60）、分叉处CTO（OR 0.63; 95% CI 0.44-0.89）、桥接侧支（OR 0.71: 95% CI 0.57-0.90）、中重度钙化（OR 0.58; 95％CI 0.49-0.68）、病变长度＞15 mm（OR 0.52; 95% CI 0.35-0.77）。

点评：这种荟萃分析的目的在于识别出新的CTO-PCI影响因素，用来改进J-CTO、PROGRESS-CTO、ORA等目前广泛使用的评分。这些评分研究中往往纳入的患者不到1000人，因此对于危险因素的识别能力有限。

本研究发现对CTO-PCI成功影响较大的人口学特征中，外周血管病史、卒中/TIA史、心梗史、PCI史、CABG史在各类评分中基本没有涉及。造影特点中，各类评分对LAD CTO的关注度也不够，但在这项研究中发现LAD CTO的成功率可以高于其他血管24%；另外所有评分都没有关注多支病变对于成功率的影响，在荟萃分析中发现竟然可以降低35%的成功率。

在这篇荟萃分析中提到的危险因素很有可能进入新的CTO-PCI评分系统中，当然这依赖于未来更大规模的CTO-PCI研究。

侧支循环与CTO区域心肌存活无关

文献来源：Li Wang, Min-Jie Lu, Lei Feng, et al. Relationship of myocardial hibernation, scar, and angiographic collateral flow in ischemic cardiomyopathy with coronary chronic total occlusion. J Nucl Cardiol, 2018.

研究内容：这是一篇来自阜外医院的研究，目的是明确CTO血管供血区域的心肌存活与侧支循环之间的联系。研究共纳入了2009-2012年间连续71名患有缺血性心肌病的冠脉CTO患者。

在评价心肌存活性时，使用了心脏磁共振成像（CMR）与心肌灌注-代谢显像两种方法。CMR可以观察到心肌瘢痕的形成，而心肌灌注-代谢显像则可以观察到冬眠的心肌。使用冠脉造影将侧支循环分为Rentrop 0~3级，0级为无法看到侧支，1级为分支血管可以充盈，2级为CTO的心外膜血管部分充盈，3级为心外膜血管完全充盈。

研究发现，Rentrop分级与供血区域的心肌冬眠、心肌瘢痕都没有显著相关，而心肌冬眠与心肌瘢痕之间也没有显著的相关性，在30.4%的透壁瘢痕中存在存活的心肌组织。46名进行CTO血运重建的患者在中位随访时间84天后，58.7%获得了心功能改善。在对心功能改善的预测中，核磁与核医学的敏感性较冠脉造影更高（66.7%与63.0% vs. 37.0%, p皆＜0.05）。

点评：血管供血区域是否有存活心肌对于CTO再通的疗效具有决定性的作用，而这往往是很多CTO术者忽略的一个重要方面。

冠脉造影对于侧支的评价尽管效果很好，但在这个研究中仍然无法预测心肌的存活，可能的解释为冠脉造影仅能评估约5%的冠脉血管，而占多数的小血管却无法评估。另外，既往的研究表明尽管侧支循环建立，CTO区域仍存在缺血，这种长时间的缺血导致心肌重构可能会增加微循环阻力，使造影剂更多地从低阻力的非缺血区域通过，导致侧支不易显影。

这个研究也存在一些局限，比如研究中纳入的全部为LVEF减低的患者，这部分患者往往冠脉病变较重、存在不止1处CTO，侧支循环的代偿效果也会大打折扣。但是，这个研究依然提醒我们要注意评估CTO血管供血区域的心肌活性。

NSTEMI患者CTO-PCI对预后的影响

文献来源：Teng HI, Sung SH, Huang SS, et al. The impact of successful revascularization of coronary chronic total occlusions on long-term clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Interv Cardiol, 2018.

研究内容：这是来自台湾的一项关于NSTEMI并存CTO患者进行CTO-PCI与预后的回顾性研究，共纳入2006-2015年间106名伴有CTO的NSTEMI患者，其中67名患者成功进行了CTO-PCI，而39名患者未进行或进行CTO-PCI失败。

两组在年龄、性别、高血压、糖尿病等基线数据上没有显著差异，但无/失败CTO-PCI组的慢性肾脏病患病率更高，PCI病史的比例更低。两组的造影数据对比，无/失败CTO-PCI组的SYNTAX评分普遍较高（27.0 vs. 20.5, p＜0.001），非CTO的PCI数量较多（82.1% vs. 61.2%, p=0.025），LAD的CTO较多（46.2% vs. 22.4%, p=0.011），J-CTO评分整整高了1分（3.0 vs. 2.0, p=0.016）。

随访30天后，成功CTO-PCI组的MACE率显著低于无/失败CTO-PCI组（3.0% vs. 30.8%, p＜0.001）。在平均随访2.5±2.4年后，成功CTO-PCI组的MACE率有较低的趋势（26.2% vs. 40.7%, p=0.051），而心源性死亡率则明显更低（16.9% vs. 40.7%, p＜0.001）。根据CTO-PCI的意向进行多因素回归后，成功的CTO-PCI仍与较低的心源性死亡风险显著相关（OR=0.117, p=0.007）。

点评：在最近发表的EXPLORE研究随访成果中，认为STEMI患者非梗死相关的CTO-PCI并没有使患者的心功能、远期MACE率获益，引起了不少争论。然而在大家都将目光投在STEMI患者身上时，台湾的同行已经拿出了目前第一篇NSTEMI患者CTO-PCI的研究，尽管纳入的患者数量确实较少，而且为回顾性研究，但仍为我们抛出了一个观点：对于NSTEMI患者也许CTO的开通获益匪浅。

但另外一方面，尽管基线数据匹配较好，但仍无法避免慢性肾脏病比例差异对结果的影响，因为对肾脏病患者的CTO开通更为谨慎，而慢性肾脏病对NSTEMI预后的巨大影响在很多的研究中都提及过。而无/失败CTO-PCI组的LAD-CTO比例更高，可能也会影响最后的心源性死亡率。最后，不像EXPLORE研究中单独研究非梗死相关CTO，这个研究没有区分是否为梗死相关的CTO，因此两者很难放在一起来看。

从LIMA逆行进行CTO-PCI的安全性

文献来源：Tajti P, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Retrograde CTO-PCI of Native Coronary Arteries Via Left Internal Mammary Artery Grafts: Insights From a Multicenter U.S. Registry[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2017, 70(18):B189.

研究内容：这项研究使用了PROGRESS-CTO的数据，来分析移植后的左乳内动脉（LIMA）作为CTO-PCI逆行通道的成功率与安全性。在990例逆行CTO-PCI中，共有20例使用了LIMA逆行的策略。

基线数据比较，LIMA逆行组年龄较大，BMI较低，其余基线数据基本匹配。LIMA逆行的CTO靶血管为RCA（55%）、LCX（15%）、LM（10%）和LAD（20%）。两组的J-CTO评分、PROGRESS-CTO评分、PROGRESS-CTO并发症评分基本匹配。

LIMA逆行组与非LIMA逆行组的技术成功率（70% vs. 81%, p=0.25）与手术成功率（70% vs. 78%, p=0.41）均没有显著差异，两组的造影剂用量与辐射剂量相似。院内并发症两组没有显著差异（5% vs. 6%, p＞0.99）。

点评：尽管室间隔侧支作为逆行CTO-PCI的通道往往安全性更高（不容易出现血管损伤、心包压塞等并发症），但目前部分研究认为使用心外膜侧支与移植物侧支仍有着不劣于室间隔侧支的安全性，且透视时间、总手术时间更短。

这篇文章单独将LIMA逆行通道提出来与其他逆行通道进行对比，显示出LIMA通道不劣于其他通道的安全性与成功率。但目前LIMA通道可能仅适合技术娴熟的术者使用，因为LIMA往往较为迂曲，导丝和微导管通过时有潜在的损伤风险，比如在这个研究中就出现了1例LIMA夹层。另外，LIMA往往用于代偿LAD的血流，一旦损伤、血流受阻可能会造成严重的后果。

目前的观点普遍认为LIMA仅应该作为逆行通路的次要选项，并且开通CTO的潜在获益较大时才应使用。先开通LM/LAD的CTO，再通过室间隔支来逆行进行CTO-PCI，这是使用LIMA逆行之外的另一种选择。

血管优势型对于CTO-PCI预后的影响

文献来源：Gebhard C, Gick M, Ferenc M, et al. Coronary dominance and prognosis in patients with chronic total occlusion treated with percutaneous coronary intervention[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017.

研究内容：这个研究的目的在于明确冠脉血管分布的优势型对于CTO-PCI患者短期与长期预后的影响，共纳入2005-2013年德国单中心连续2002名CTO-PCI患者，其中87.9%的患者为右优势型，6.8%为左优势型，5.3%为均衡性。三组的各项基线数据匹配。

三组使用逆行策略的比例存在显著差异，右优势型为25.2%，左优势型为11.8%，均衡型为15%（p＜0.001）。三组的CTO-PCI部位也明显不同，左优势型最常见部位为LCX（51.5%），右优势型与均衡型最常见部位为RCA（分别为49.9%、42.1%）。后扩张球囊的直径存在显著差异，右优势型最大，均衡型次之，左优势型最小。

30日的死亡率在三组内没有差异，但三组的30日MACE率存在显著差异（左优势型7.3% vs. 右优势型3.2% vs. 均衡型1.9%，log rank p＜0.02）。在中位随访时间2.6年后，仍然是左优势型的死亡率、MACE率显著高于右优势型与均衡型。在随后的多因素回归分析中，左优势型仍然是患者预后不良的重要独立危险因素，可增加82%的远期死亡率与39%的远期MACE率。

点评：在此前的研究中曾证实过左优势型是PCI患者远期预后不良的独立危险因素，而在这个研究中又提出了CTO-PCI患者预后不良的独立危险因素包括左优势型，因此可能并不会使人感到惊讶。

左优势型患者右冠的过分弱小可能会导致CTO侧支形成不良，导致CTO血管供血区域缺血较为严重。在本研究中右优势型患者使用逆行策略的比例较高，可能就与右优势型患者侧支发育较好有关，这进一步提高了良好侧支循环存在的价值。在此前存在ACS患者预后与优势型无关的研究，可能是因为ACS患者缺血进展较快而无法取得侧支代偿，更支持了这种观点。

此前有研究认为左优势型患者心肌桥现象较为普遍，这也会导致患者预后较差。在PROGRESS-CTO评分中存在LCX病变，因为LCX CTO的介入治疗较为复杂，往往会影响患者预后；而左优势型患者CTO-PCI最常见的部位位于LCX，导致手术难度增高与预后恶化。

比伐芦定在CTO-PCI中的应用

文献来源：Li C, Xu R, Shen Y, et al. Bivalirudin in percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: A single-center pilot study[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017.

研究内容：这是来自复旦大学中山医院的一个小型研究，目的是评价比伐芦定应用于CTO-PCI时的效果与安全性，并为未来进一步的大型研究试水。

研究共纳入了2013-2015年84名高出血风险的CTO-PCI患者，按1:1的比例随机分配进入普通肝素与比伐芦定组。高出血风险被定义为CRUSADE评分＞40分。eGFR＜30 ml/min/1.73mm2、既往CABG、血小板＜10 万/ul的患者被排除。

两组的基线特征基本匹配，仅比伐芦定组吸烟比例较高（73.8% vs. 52.4%, p=0.041）。造影特征两组没有显著差异项。在院内与1年随访期间MACE率方面，两组未见显著差异。

点评：在此前的研究中，曾认为PCI术中比伐芦定比肝素+Ⅱb/Ⅲa拮抗剂具有降低出血风险而不增加缺血风险的效果。而在CTO-PCI这一特殊PCI领域，可能需要对比伐芦定的效果与安全性进行重新评价，因为目前CTO-PCI的各种技巧使得冠脉穿孔等出血性并发症的风险增加。

比伐芦定作为凝血酶的直接抑制剂，因为其较短的半衰期（肾功能正常者约25 min）、较强的抗凝作用在目前的PCI中使用量逐渐增加。但需要注意的是，由于CTO手术一般时间较长，在定时监测ACT的同时，需要定期回吸管路，以防止管路内血栓形成。这个研究纳入的患者数量尽管较少，但至少可以说明比伐芦定相对于传统的肝素不会有太大劣势。期待进一步的大型RCT研究来揭示CTO-PCI中比伐芦定的效果与安全性。

栏目简介

《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。

相关阅读：

冠脉病变分析与新型支架比较的OCT最新研究汇总｜博“冠”精点

CTO-PCI：患者预后和设备使用研究新进展｜博“冠”精点

CTO-PCI：目前的证据与争议｜博“冠”精点

三个方向深度解析OCT最新进展｜博“冠”精点

一文总结：2018年1月上半月CTO最新进展｜博“冠”精点

最前沿：从四个角度一网打尽冠脉CTO新进展｜博“冠”精点

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)