导语：在常规冠脉造影检查中，大约有25%~30%的患者可以见到慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。尽管目前CTO介入治疗进展迅猛，新技术新理念不断推出，但目前关于CTO治疗相关的循证医学证据并不充分，使得许多CTO的治疗仍然需要摸着石头过河。从2018年开始，我们将为大家带来所有CTO的相关进展并予以点评，帮助大家了解更多的治疗策略，寻找研究方向。

作者：郑博 费金韬 刘嘉慧 北京大学第一医院

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目录

CTO-PCI预后研究

1. STEMI患者CTO再通的长期预后如何？

2. 使用RECHARGE评分来预测CTO-PCI的成功率

3. CTO-PCI杂交算法的效果如何？

4. 老年患者CTO-PCI的预后如何？

5. 慢性肾脏病（CKD）患者是否应该进行CTO-PCI？

6. STEMI患者急诊PCI后再行择期PCI处理非梗死相关CTO，与预后相关的因素有哪些？

7. 冠脉CTA得出的J-CTO评分比冠脉造影更准确预测PCI成功?

CTO-PCI器械和设备研究

1. 西罗莫司可降解涂层支架（Ultimaster）与依维莫司永久涂层支架（Xience）在CTO中的应用

2. CrossBoss是否应该作为第一选择？

3. 不同导管室X线透照设备与CTO-PCI辐射剂量

CTO-PCI技术研究：个案报道

1. 案例：冠脉穿孔导致的室间隔假性动脉瘤

2. 案例：使用冠脉内套圈来帮助逆行导丝通过极端夹角

CTO-PCI目前看法

世界各国心脏专家对于CTO-PCI看法的调查

CTO基础研究

综述：CTO合并2型糖尿病患者的侧支循环受损

CTO-PCI预后研究

1. STEMI患者CTO再通的长期预后如何？

文献来源：Elias J, van Dongen I M, Råmunddal T, et al. Long-term impact of chronic total occlusion recanalisation in patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. Heart, 2018.

研究内容：EXPLORE（Evaluating Xience and left ventricular function in PCI on occlusiOns afteR STEMI）研究纳入了多中心302名STEMI且伴有CTO的患者（非梗死相关CTO），分别进入CTO-PCI组（STEMI 7日内进行）和非CTO-PCI组（STEMI 4月内不进行）。两组的基线数据基本匹配，CTO-PCI绝大多数使用的是依维莫司洗脱支架Xience。中位随访时间3.9年。

随访期间，CTO-PCI组与非CTO-PCI组的主要不良心血管事件（MACE）率无显著差异（13.5% vs. 12.3%，HR 1.03，95%CI 0.54-1.98；P=0.93），但CTO组的心源性死亡率却显著增高（6.0% vs. 1.0%，P=0.02）。两组的再PCI率无显著差异（25.7% vs. 29.3%，HR 0.74，95%CI 0.46-1.16；P=0.19）。在接受CTO-PCI的患者中，成功与失败对随访期间MACE率也没有影响（P=0.66）。在1年的随访中，CTO-PCI组无心绞痛比例更高（94% vs. 87%, P=0.03），但1年后两组便没有了差异。

点评：之前EXPLORE研究的短期随访结果不支持CTO-PCI改善左室功能，现在更是拿出硬终点的数据来反对CTO-PCI。EXPLORE研究长期随访的各项终点数据都认为CTO-PCI无益， CTO-PCI组的心源性死亡率甚至是药物治疗组的6倍！这个研究结果直接挑战了目前CTO-PCI可以改善心绞痛症状的主流认知，因为在1年之后，CTO-PCI在心绞痛症状上的获益也消失殆尽。

不过，这项研究并不能推翻我们目前的认知，毕竟EXPLORE研究从2007年开始，到2015年才因为入组过少而提前终止。大家可以想象十年前的CTO-PCI技术与如今是无法同日而语的。另外，需要关注的是，研究中纳入的CTO血管不仅仅是对预后影响最大的LAD，因此，开通重要性相对较低的LCX以及RCA等，可能对心功能的改善和MACE的降低贡献较小。

2. 使用RECHARGE评分来预测CTO-PCI的成功率

文献来源：Maeremans J, Spratt J C, Knaapen P, et al. Towards a contemporary, comprehensive scoring system for determining technical outcomes of hybrid percutaneous chronic total occlusion treatment: The RECHARGE score[J]. Catheterization & Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 2018.

研究内容：这个研究纳入了2014-2015年间欧洲17个中心880例CTO-PCI，将患者分为推导组（590例）与验证组（290例），用推导组推导出影响CTO-PCI成功的独立危险因素，并探索出一套评分系统（RECHARGE评分）来预测成功率，再用验证组来验证RECHARGE评分。同时，对患者进行J-CTO评分与PROGRESS评分，与新探索出来的RECHARGE评分进行比较。

最后得到的RECHARGE评分包含6项：①靶病变的CABG史；②纤维帽圆钝；③钙化；④病变弯曲度＞45°；⑤病变＞20 mm；⑥CTO远端同时存在病变。

图1

在推导组与验证组中，发现随着RECHARGE评分增加，PCI成功率确实在逐渐降低。

图2

在验证组中，RECHARGE评分对于CTO-PCI成功率预测的敏感度与特异度均胜过J-CTO和PROGRESS评分。

图3

点评：RECHARGE、J-CTO与PROGRESS评分中有很多项目是重合的（表1）。

表1

与J-CTO和PROGRESS评分不同，RECHARGE评分多了两个新的变量：既往CABG史和远端落脚区域病变。这也不难理解，因为近些年来内膜下技术与逆行技术广泛开展，CTO远端如果也存在病变，的确会影响这些方法的实施。另外，靶病变的CABG病史往往提示着患者合并症较多、冠脉病变较复杂，而且在CTO远端的CABG血管吻合口同样会影响内膜下或逆行技术的操作。

但相对J-CTO评分，RECHARGE评分没有纳入CTO再次尝试；相对于PROGRESS评分，RECHARGE评分没有纳入LCX病变以及无可用侧支循环，作者的解释是不同水平的术者间差异巨大，因此对于首次和再次尝试以及对侧支的判断，主观的成分过多；而新的评分可能更适用在普遍的CTO术者中。

3. CTO-PCI杂交算法的效果如何？

文献来源：Daniels D V, Sudeshna Banerjee MD FACC, Anthony H. Doing MD FACC, et al. Safety and efficacy of the hybrid approach in coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: The Hybrid Video Registry[J]. Catheterization & Cardiovascular Interventions, 2018.

研究内容：Hybrid Video研究中纳入了2011-2013年美国和英国共25场CTO-PCI研讨会的194个CTO-PCI案例，处理方法都采用目前流行的杂交算法，并将其与J-CTO研究和Royal Bromptom研究进行对比，这两个研究中的手术策略完全由术者的经验决定。

图4  杂交算法

结果发现，在J-CTO≤2的案例中，三个研究的成功率无显著差异。但是在J-CTO≥3的复杂案例中，杂交算法的成功率明显高于Royal Bromptom研究时的成功率（92.8% vs. 78.9%，P=0.04），也明显高于J-CTO研究时的成功率（92.8% vs 73.3%, P=0.006）。而在安全性方面，三个研究的死亡率与冠脉穿孔率相似。

点评：杂交算法目前可以见到的优点就是，可以一定程度上避免无用的初始尝试，而直接跳跃到内膜下策略，在很大程度上增加了内膜下策略的使用率（Hybrid Video为64%，J-CTO为26%，Royal Bromptom为38%）。

但这个研究最大的问题在于三个研究患者的基线数据并不匹配，并且在研讨会现场直播的案例往往经过一定筛选，因此成功率较高并不足为奇。尽管如此，这个研究还是为我们提供了一些杂交算法成功率与安全性不错的证据。

4、老年患者CTO-PCI的预后如何？

文献来源：Zhang, Hui-Ping et al. Effect of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention on Clinical Outcomes in Elderly Patients.[J] The American Journal of the Medical Sciences , 2018.

研究内容：这是一篇来自安贞医院的研究，纳入了2011-2013年445名CTO-PCI的患者，按照年龄分为≥75岁（n=120，27.0%）与＜75岁（n=325，73.0%）两组，分别观察两组患者的术中与预后情况。

老年组左主干病变率更高（25.0 vs. 15.1%，P=0.015），三支病变率更高（96.4% vs. 73.8%，P<0.001），J-CTO≥2的比例更高（36.7% vs. 23.7%，P=0.006），SYNTAX积分更高（27.0 vs. 26.0，P=0.006），但是两组的手术成功率差异不显著（69.7% vs. 82.7%, P=0.097）。

3年的心源性死亡率，老年组明显高于非老年组（15.0% vs. 4.6%, P<0.011）。老年患者3年心源性死亡率在CTO开通组与CTO未开通组无显著差异（15.0% vs. 16.0%，P=1.000）。在多因素分析中，右冠CTO、左主干病变+三支病变与3年心源性死亡率相关。

点评：在这个研究中，老年患者进行CTO-PCI的比例明显低于非老年患者，正说明对老年患者的选择较非老年患者更为严格，但仍不能弥补两组在3年心源性死亡率上的差距。老年患者的左主干病变率较高，三支病变率较高，病变更为复杂（J-CTO评分≥2的比例更高）。我们知道J-CTO评分越高，手术的成功率越低，尽管在这个研究中两组的手术成功率统计学上无显著差异，但仍然出现了老年组成功率数值低于非老年组的趋势，可能在扩大样本量后就会出现显著差异。另外，老年组中CTO是否开通与3年心源性死亡无关，再加上较高的手术难度，可能在老年CTO-PCI上要更加谨慎。

5. 慢性肾脏病（CKD）患者是否应该进行CTO-PCI？

文献来源：Barbara E. Stähli, Cathérine Gebhard, Michael Gick, et al. Outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion according to baseline renal function[J]. Clinical Research in Cardiology, 2018.

研究内容：这个研究共纳入德国单中心2002名连续CTO-PCI患者，根据eGFR将患者分为四组：①eGFR≥90 ml/min/1.73m²；②eGFR 60~89 ml/min/1.73m²；③eGFR 30~59 ml/min/1.73m²；④eGFR＜30 ml/min/1.73m²。

基线数据上，肾功能差的组别中患者平均年龄偏大，女性较多，糖尿病患病率较高，左室功能较差，PCI、CABG史比例较高。随着肾功能的降低，手术成功率也显著降低，并发症率明显升高（分别为1.3%、0.8%、3.4%、4.8%，P=0.001）。

中位随访时间2.6年后，四组的全因死亡率与MACE率产生了显著差异。

图5

不过在各亚组内，仍然可以观察到成功CTO-PCI的获益。无论在eGFR≥60 ml/min/1.73m²时还是eGFR＜60 ml/min/1.73m²时，成功CTO-PCI者远期死亡率显著降低。

图6

点评：尽管CTO-PCI往往使用的造影剂量明显多于普通PCI，但这个研究中仍然显示出了成功的CTO-PCI对于CKD患者远期死亡的获益。但是，eGFR越低的患者，手术的难度也就越大（因为年龄较大，女性较多，钙化较严重，造影剂使用较慎重），因此也更不容易成功，eGFR≥90 ml/min/1.73m²时成功率为85.8%，而eGFR＜30 ml/min/1.73m²时成功率只有69.4%。另外，肾功能较差的患者并发症也越多。因此，在CKD患者中需要仔细选择CTO-PCI的适合对象，不过手术仍然可以改善预后。

6、STEMI患者急诊PCI后再行择期PCI处理非梗死相关CTO，与预后相关的因素有哪些？

文献来源：Deng J, Wang X, Shi Y, et al. Prognostic value of the age, creatinine, and ejection fraction score for non-infarct-related chronic total occlusion revascularization after primary percutaneous intervention in acute ST-elevation myocardial infarction patients: A retrospective study[J]. Journal of Interventional Cardiology, 2018.

研究内容：这是一篇来自中国沈阳军区总院的研究，纳入了2014-2016年间377名存在非梗死相关CTO病变的STEMI患者，其中221名成功进行了CTO-PCI，156名无法进行CTO-PCI或操作失败。研究者根据年龄（age）、肌酐（creatine）、射血分数（LVEF）计算出ACEF评分：ACEF=年龄/LVEF+1（如果肌酐＞2.0 mg/dL），并通过ACEF评分将所有患者分为三组：低分组（ACEF＜1.215）、中分组（ACEF 1.215~1.493）和高分组（ACEF≥1.493）。研究的主要终点为1年全因死亡、非致死心梗、缺血诱发的血运重建及需住院治疗的心衰。

未施行/失败CTO-PCI组与成功CTO-PCI组相比，MACE率明显升高，而非致死性心肌梗死、缺血诱发的血运重建、心衰再入院率未见明显差别。在成功施行CTO-PCI组中，ACEF分值越高，有越大的几率发生MACE、全因死亡、心源性死亡事件。而在未施行/失败CTO-PCI组中，高中低三组ACEF分值在主要终点事件方面未见显著差异。

点评：ACEF包括年龄、血肌酐值、射血分数，这三个因素是公认影响PCI成功率的三个重要因素，已应用于AMI患者行急诊PCI远期预后的评估，相比于SYNTAX分数，对心源性死亡、心肌梗死的预测价值更大，且计算简单、方便应用。

对STEMI患者行急诊PCI后行择期PCI恢复CTO的血运重建有一定的预测意义，低、中分值者临床获益较大，高分组在远期预后方面未见明显获益，这对评估病人是否有行CTO-PCI的指征具有参考意义。但是此试验也具有一定的局限性，回顾性、单中心试验、样本量偏小、随访时间偏短皆影响实验结果的可信度，同时实验结果显示在未施行/失败CTO-PCI组中，三组ACEF分值在临床终点事件方面未见明显差别，这一结果使ACEF的预测效果仍待更多的研究证实。

7、冠脉CTA得出的J-CTO评分比冠脉造影更准确预测PCI成功?

文献来源：Fujino A, Otsuji S, Hasegawa K, et al. Accuracy of J-CTO Score Derived From Computed Tomography Versus Angiography to Predict Successful Percutaneous Coronary Intervention[J]. Jacc Cardiovasc Imaging, 2018.

研究内容：这个研究旨在评估CTA得出的J-CTO评分与冠脉造影得出的J-CTO评分，哪个用来评估CTO-PCI的成功率与30分钟导丝通过率更加准确。该研究共纳入日本单中心218例CTO-PCI，分别使用冠脉CTA与造影的方法来评估J-CTO评分。排除标准为3个月内心肌梗死、术前1个月内没有行冠脉CTA检查、支架内CTO。总CTO-PCI成功率为82.6%，30分钟导丝通过率为29.4%，33.0%使用了逆行的方法。

如果以J-CTO评分=2作为切点的话，CTA得到的J-CTO评分无论是对手术成功率，还是30分钟导丝通过率，都以更高的敏感性和特异性远胜于造影。手术成功率两者的曲线下面积分别为0.855和0.698（P<0.001），30分钟导丝通过率两者曲线下面积分别为0.812和0.692（P<0.001）。

图7

点评：这个研究想探索的问题其实就是，尽管只有在造影下才能进行CTO-PCI，那么术前进行冠脉CTA究竟有没有必要。

J-CTO对于手术难度的预测较为准确，这在之前的多个研究中等已经获得了证实。J-CTO评分一共包含5项：近端帽圆钝、钙化、弯曲角度＞45°、闭塞长度＞20 mm和先前失败的CTO-PCI病史，前4项都是从影像学中得出，而CTA在前4项的准确性方面，都各有一些研究认为胜过冠脉造影。CTA造影剂的滞留时间更长，更能够允许造影剂渗入病变，因此对于纤维帽模糊预测更为准确；弯曲角度与病变长度，可能因为CTA可以直接观察病变而更加准确；钙化则更不必说。

尽管冠脉CTA相比冠脉造影有很多优势，但是在目前的情况下，短时间内给患者使用两次造影剂，还有一定的顾虑。另外，尽管CTO发病率不低，但是在造影前如何识别出CTO病变并进行冠脉CTA检查本身就是一个悖论，因此冠脉CTA在CTO-PCI评估中的应用注定受限。

CTO-PCI器械和设备研究

1. 西罗莫司可降解涂层支架（Ultimaster）与依维莫司永久涂层支架（Xience）在CTO中的应用

文献来源：Azzalini, Lorenzo et al. Outcomes of a novel thin-strut bioresorbable-polymer sirolimus-eluting stent in patients with chronic total occlusions: A multicenter registry[J]. International Journal of Cardiology, 2018.

研究内容：这个欧洲的多中心研究纳入了2012-2017年欧洲五个中心413名冠脉CTO患者，使用倾向评分匹配（Propensity score matching）组成共131对。研究的复合终点为靶病变失败（包括心源性死亡、靶血管心梗与靶血管再血管化）。患者被随机分入西罗莫司可降解涂层支架（Ultimaster）组与依维莫司永久涂层支架（Xience）组。

两组的基线数据基本匹配，但可降解涂层支架组的患者脂代谢紊乱、高血压、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG比例稍高，而永久涂层支架组患者的糖尿病比例略高、平均BMI略大。经过倾向评分匹配后，两组的术中信息（J-CTO评分、参考血管直径等、采用前向升级策略的比例）相似。

随访时间1年，靶病变失败复合终点比例在两组间无显著差异（4.5% vs. 7.9%，p=0.17），而心源性死亡在永久涂层支架组显著增高（3% vs. 0.4%，p=0.04）。如果使用倾向评分匹配的131对进行分析，两组的复合终点率依旧没有差异（5.7% vs. 8.3%，p=0.44），而且各亚组分析也未发现显著差异。

点评：Xience是目前PCI治疗的标准器械之一，被各种研究证明为这个时代最优秀的药物涂层支架之一。这个研究的目的是要证明在CTO-PCI领域可降解的西罗莫司涂层（Ultimaster）不劣于永久西罗莫司涂层（Xience）。2014年，Ultimaster在日本58个中心1123名冠心病患者中与Xience进行了比较，发现在9个月时的靶病变失败复合终点不劣于Xience（4.4% vs. 4.9%，非劣P<0.0001）。有专家认为永久涂层可能会导致局部血管炎症，但是目前的研究并没有证明涂层降解后可以改善患者的预后。因此，无论对于CTO还是其他类型的冠心病，可降解涂层支架只是为我们提供了额外的选择，而不是最佳的选择。想要优于目前的永久药物涂层支架，无论是对于可降解涂层支架还是对于全生物可降解支架，都还有很长的路要走。

2. CrossBoss是否应该作为第一选择？

文献来源：J Karacsonyi, P Tajti, et al. Randomized Comparison of a CrossBoss First Versus Standard Wire Escalation Strategy for Crossing Coronary Chronic Total Occlusions: The CrossBoss First Trial[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2018. 

研究内容：CrossBoss First研究旨在比较优先使用CrossBoss系统或优先使用前向导丝升级策略（AWE）会对手术与远期预后造成哪些影响。该研究纳入了2015-2017年美国11个中心246名CTO患者，按照1:1的比例分入优先使用CrossBoss组与前向导丝升级策略（AWE）组，如果初始策略不成功可以按照需要更改策略。两组的基线数据基本匹配。

在手术期间，两组的成功率无差异。手术时间上，初始前向升级策略与初始CrossBoss也无显著差异（66min vs. 56min，p=0.323）。在围术期MACE率方面，两组也无显著差异（3.28% vs. 4.03%，p=1.000）。另外两组的手术器械费用也无显著差异（$5500 vs. $5038，p=0.176）。

点评：尽管是由CrossBoss的开发公司——Boston Scientific出资完成的这个研究，但却没有显示出CrossBoss作为初始策略比AWE的任何优势。由此可见，器械的进步固然重要，但也只是CTO介入进展的一个方面，而CTO的手术成功更多的需要全面的综合评估，合适的策略并且随时调整和转换，以及术者经验的积累和手术技巧的进步。不过这个研究的意义在于，带给了那些没有足够财力购买CrossBoss的心脏中心一个好消息，就是没有CrossBoss一样可以用较短的手术时间、较低的围术期MACE率完成CTO-PCI。当然，不可否认的是，在合适的病例下，CrossBoss等ADR相关器械，为我们带来了更多的选择，但显然在目前的证据下，不可能是唯一或者必须是第一选择。

3. 不同导管室X线透照设备与CTO-PCI辐射剂量

文献来源：McNeice AH, Brooks MA, et al. Retrospective study of radiation dose measurements comparing different cath lab X-ray systems in a sample population of patients undergoing percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2018.

研究内容：这个来自英国的三个中心的回顾性研究共纳入了860例CTO-PCI，分别使用了五台X线透照设备：①Coroskop HIP（Siemens公司），1996年制造，7.5帧/秒，7.5次透照/秒；②Axiom Artis（Siemens公司），2005年制造，7.5帧/秒，6次透照/秒；③Innova（GE公司），2005年制造，7.5帧/秒，7.5次透照/秒；④Allura Xper FD 10（Philips公司），2012年制造，7.5帧/秒，15次透照/秒（剂量为标准透照剂量的50%）；⑤Allura Xper FD 10（Philips公司），2015年制造，15帧/秒，15次透照/秒（剂量为标准透照剂量的25%）。所有进行手术的专家都有超过1000例的CTO-PCI经验。辐射剂量使用剂量面积乘积（DAP）来进行计算。

研究发现，各个设备之间的透视时间、患者BMI无显著差异，这两个变量是影响辐射剂量的重要因素。五台设备的辐射剂量可以分为三组，最高剂量的是1996年制造的①，中等剂量的是2005年制造的②和③，最低剂量的是2012年和2015年制造的④和⑤。

点评：这个研究证实了越晚制造的设备在CTO-PCI中的辐射剂量越小。在上期栏目我们带给大家的那篇综述中，专门谈到了CTO-PCI的辐射问题，因为相比普通PCI来讲，CTO-PCI的手术时间往往很长（多数＞100 min），因此对辐射的防护就十分重要，不仅是保护长期接触射线的手术医生，也可以降低患者出现急性皮炎或慢性皮肤溃疡的风险。不过，更换最新的设备并不是广大临床医生能决定的，因此大家能做的还是尽可能防护好自己吧……

CTO-PCI技术研究：个案报道

1. 案例：冠脉穿孔导致的室间隔假性动脉瘤

文献来源：Kaneko U, Kashima Y, Kanno D, et al. Giant Coronary Artery Pseudoaneurysm Formed After Septal Artery Perforation During Retrograde Percutaneous Coronary Intervention: A Conservative Strategy With Serial Cardiac Computed Tomographic Imaging.[J]. Jacc Cardiovasc Interv, 2018.

案例：71岁男性，因右冠CTO行PCI治疗，选择从室间隔支逆行的策略。但在成功处理右冠CTO病变后，造影发现室间隔处出现巨大假性动脉瘤，并且隐约与右室相连。

图8

由于假性动脉瘤与右心室相通，术者认为假性动脉瘤可以保守治疗，进行连续CT观察。在1天后假性动脉瘤明显缩小。

图9

随访至6个月时，假性动脉瘤完全消失。

图10

点评：在这个案例中，由于微导管先进入侧支导致了侧支的穿孔，不过还好因为选择了室间隔的侧枝，因此血肿被限制在室间隔中，并最终因为与右心室相通而成功引流。在先前的研究中，虽然认为室间隔侧支会增加手术时间，但却显著减少了并发症几率。如果这个案例中选择的是心外膜侧支，很可能会造成严重的后果。

2. 案例：使用冠脉内套圈来帮助逆行导丝通过极端夹角

文献来源：Azzalini L, Candilio L, Carlino M, et al. Intracoronary snaring of the retrograde guidewire: How to overcome extreme takeoff angles in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention.[J]. Catheterization & Cardiovascular Interventions, 2018.

案例：65岁老年男性，永久起搏器植入、LM-LAD分叉处及LAD远端PCI史，心肌灌注显像发现存在下壁缺血，冠脉造影显示近端LCX的CTO，但病变与左主干形成了非常极端的夹角。

图11

术中使用了右股动脉7-Fr XB 3.5与左桡动脉90-cm 6-Fr JR 4双导引管，尽管使用了多种不同尖端的导丝（Balance Middle Weight (BMW) and Fielder FC, Abbott Vascular, Santa Clara, CA；Sion, Asahi Intecc, Nagoya, Japan），从LM顺行穿过CTO病变的尝试都失败了。

因此选择改用逆行策略，从RCA侧支逆行到达LCX CTO处，Sion导丝最终穿过病变。但由于极端的夹角，导丝进入了LAD而没有回到LM中，微导管无法顺利通过病变。

这时，通过顺行指引导管送入BMW导丝，在LAD中打开球囊将Sion导丝固定，逆向微导管顺利通过CTO病变处。但后来导丝由于极端的夹角无法逆行回到LM，作者使用了“套圈”（4-mm single-loop Andrasnare snare），将导丝拉拽回顺行导管中，随后成功植入了药物洗脱支架。患者于第二日出院。

图12

点评：尽管极端的夹角对于普通PCI也增加了难度，但对于CTO-PCI来说更是巨大的挑战。在这种情况下可以使用逆行策略来穿越CTO病变，但最关键的步骤——导丝外化还是容易出现问题。在这个案例中作者描述了一种较为新颖的方法，使用“套圈”来将“迷途”的导丝拽回顺行导管内，最终成功完成了CTO-PCI。我们在之前的栏目中曾经写到过使用“套圈”的方法来取回断裂的导丝，但“套圈”这种策略目前很少应用，因为除需要特殊的操作技巧，这种操作还容易造成血流动力学不稳定、周围斑块的破裂与冠脉夹层。尽管目前的母子导管（mother-and-child catheter）可以促进外化，但有时候仍不能奏效，这时“套圈”的方法不失为一种选择。

CTO-PCI目前看法

世界各国心脏专家对于CTO-PCI看法的调查

文献来源：Patel S M, Menon R V, Burke M N, et al. Current Perspectives and Practices on Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions[J]. Journal of Invasive Cardiology, 2018.

研究内容：这个研究很有意思，通过线上问卷来调查各国心脏专家对于CTO-PCI的看法。共计1149名来自世界各地的心脏专家参与了调查，其中美国的专家最多。参与调查者的年资平均为16.4±11.5年。

90.7%的受访专家认为CTO-PCI+药物治疗相比单纯的药物治疗可以改善症状，79.3%的专家认为可以改善左室功能，69.2%的专家认为可以降低心律失常率，63.1%的专家认为可以改善预后。相比非介入专家，在介入专家中认为有益的比例明显更高（P＜0.001）。

仅有40.7%的介入专家会使用J-CTO评分来规划手术。53.6%使用股动脉入路，41.2%股动脉与桡动脉入路都会使用，仅5.3%的专家仅使用桡动脉入路。

而在开展CTO-PCI最大的障碍选择中，41.0％选择了手术时间不足，22.0％选择了手术复杂度，17.6%选择了缺乏转诊基地，12.3%选择了手术花费（12.3%），而6.9％选择了并发症风险。

点评：虽然目前各种矛盾的证据频出，但世界上多数心脏专家对于CTO-PCI的效果还是比较乐观的，尤其是直接实施CTO-PCI的心脏介入医生更为乐观，可能由于见到CTO患者术后的改善给大家带来了更多的成就感。但是目前CTO-PCI的时间花费、复杂度、并发症率较普通PCI来说都不乐观，很多医生也都受此困扰，尤其在患者多、医生少的我国，只有真心热爱CTO介入治疗的医生才会花费更多时间和射线暴露的风险在这条路上坚持不懈的走下去。

CTO基础研究

综述：CTO合并2型糖尿病患者的侧支循环受损

文献来源：Shen Y, Ding FH, et al. Reduced coronary collateralization in type 2 diabetic patients with chronic total occlusion[J]. Cardiovasc Diabetol, 2018.

内容概括：这是一篇来自上海交大瑞金医院的综述，主要概括了目前2型糖尿病（T2DM）患者侧支受损的机制。

（1）T2DM患者存在严重的冠脉粥样硬化，表现为弥漫的病灶和小血管病变，这将减少供端侧支与受端侧支之间的压力梯度，限制侧支血管的生长与功能。

（2）血糖波动将激发氧化应激导致内皮功能障碍，血管内皮细胞对侧支循环形成过程非常重要，它参与冠脉侧支血管形成的全部阶段。T2DM患者存在内皮功能障碍，其特征为一氧化氮合成减少，内皮素-1和粘附分子表达增加，提高了基础氧化应激或氧化还原水平，血管通透性增加。

（3）T2DM使微血管不稳并减弱缺血心肌对促血管生成因子的反应性。

（4）糖尿病中的长期高血糖状态和改变的氧化还原状态增加晚期糖基化终产物（AGEs）的形成和积累。AGEs与受体AGEs（RAGE）的结合激活了一些细胞内信号传导途径，包括丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、p21^ras、和NF-κB易位，导致氧化应激增强和许多炎症因子的上调。此外，RAGE的过度表达对内皮功能、内膜形成和血管生成具有负面影响。

（5）血管内皮细胞生长因子（VEGF）家族蛋白通过结合其相应的酪氨酸激酶受体，在冠状动脉侧支血管的重构过程中发挥了关键性作用。sVEGFR-1（可溶性血管内皮细胞生长因子受体-1）表达和释放增加对毛细血管生长和血管新生起到了内源性负性调控作用。sVEGFR-2蛋白是VEGF-C的内源性抑制剂。T2DM合并CTO、冠状动脉侧支循环较差患者其血清sVEGFR1、sVEGFR2水平显著增高。

（6）T2DM患者伴血脂紊乱不仅仅体现在量的变化（如载脂蛋白A降低和载脂蛋白B增加），还体现在脂蛋白功能上的改变。糖基化载脂蛋白A减弱高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化的功能，同时，糖基化载脂蛋白进一步增强低密度脂蛋白的致炎作用。

另外，一些其它因素也影响了侧支循环的形成，如老年、冠状动脉疾病的传统危险因素、高脂蛋白（a）、高尿酸血症、CRP、TNF-a、NT-proBNP、中性粒细胞/淋巴细胞比值等。

在临床应用方面，AGEs-RAGE轴在2型糖尿病患者中的冠状动脉侧枝形成中起重要作用，可能是一个合理的治疗靶标。除了最佳的血糖控制外，AGEs拮抗剂（如氨基胍）的使用已被证明可延缓动脉粥样硬化进程并促进侧支生长。吡格列酮通过Akt-VEGF途径以过氧化物酶体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）方式独立发挥血管生成作用。他汀类药物治疗与Rentrop侧支分级系统评估的高冠状动脉侧支化有关，部分原因是由于促炎细胞因子和凝血肽诱导的sVEGFR-1减少。使用β阻滞剂或If通道抑制剂伊伐布雷定降低心率，在内皮壁改善了流体的剪切应力，并降低儿茶酚胺介导的炎症反应，有利于冠状动脉侧支生长。血管紧张素转换酶抑制剂治疗可能通过抑制血管紧张素II诱导的生长因子如VEGF、FGF和血小板衍生生长因子的表达，导致CTO患者冠状动脉侧支发育不良。

先前有关使用生长因子通过侧支生长恢复灌注的临床试验失败的原因，主要是由于动脉生成和动脉粥样硬化之间的重叠机制。未来，某些保护因素包括内源性可溶性RAGE和血管抑制素-2在T2DM患者中的下降，可能成为替代治疗靶点。

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