导语：在常规冠脉
作者：
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
目录
CTO流行病学研究
1. CTO-PCI患者术前运动试验与术后健康状况有关吗？
2. CTO与室性
CTO介入相关研究
1. META分析：穿越斑块与穿越外膜下两种策略，孰优孰劣？
2. 斑块旋磨术（RA）在CTO治疗中的短期与长期预后
3. 支架内CTO的处理方法——外膜下支架的多中心研究
4. CTO患者血运重建是否完全对预后的影响
CTO介入案例报道
1. 案例报道：切割球囊用于处理CTO治疗导致的内膜下血肿
2. 案例报道：CTO-PCI逆行导丝穿出的trap and occlude技术
3. 案例报道：使用斑块旋磨术进入外膜下空间
4. 一种新型的内膜下策略：前向开窗再入技术（AFR）
CTO流行病学研究
1. CTO-PCI患者术前运动试验与术后健康状况有关吗？
文献来源：Salisbury A C, Sapontis J, Saxon J T, et al. Association of Stress Test Risk Classification with Health Status after Chronic Total Occlusion Angioplasty (From the Outcomes, Patient Health Status and Efficiency in Chronic Total Occlusion Hybrid Procedures [OPEN-CTO] Study)[J]. The American Journal of Cardiology, 2017.
研究内容：研究共纳入了2014年-2015年美国12个中心的449名CTO病人，入选标准包括诊断为CTO、术前进行了运动负荷试验、成功进行了CTO-PCI并接受了完整12个月随访，唯一的排除标准为无法接受电话随访。
根据2012年美国心肌再血管化标准，负荷试验可以将
术后健康状况评价使用了著名的西雅图
点评：运动试验判断CTO-PCI必要性已经成为大多数医生的共识，我们在这个研究中也可以观察到所有SAQ评分随着CTO-PCI的成功进行而大大升高，说明PCI确实可以极大缓解CTO患者的心肌缺血症状。
对运动试验中高危组的CTO患者，PCI术后心绞痛频率似乎比低危组还低。在之前的研究中也有人报道过类似的结果，提示CTO-PCI对心绞痛的改善，似乎是越高危改善越多，症状越严重改善越多，有点“相对改善”的意味。但是在生活质量、SAQ总分的改变却没有看到这样的差异，又告诉了我们不管是低危组还是高危组，其实改善程度差不多。因此，不管是低危组还是高危组，PCI干预都基本同等程度地、大大地改善了患者生活质量，所以尽管是低危组也应该尽力完成CTO-PCI，生活质量改善不少于中高危人群。
大家如果仔细看过运动试验低中高危评判标准，就可以发现这个研究是在呼吁重视患者感受对是否PCI的指导作用，因为评判标准里主要是辅助检查结果。
另外，这只是OPEN-CTO的一个阶段性成果，将来OPEN-CTO研究能再产出什么成果我们拭目以待，尤其是目前仍存在矛盾的一个问题，CTO-PCI能否真正改善患者的远期预后。
2. CTO与室性心律失常的关系
文献来源：Yap S C, Sakhi R, Theuns D A, et al. Increased risk of ventricular arrhythmias in survivors of out-of-hospital cardiac arrest with chronic total coronary occlusion.[J]. Heart Rhythm, 2017.
研究内容：研究共纳入1999年-2015年荷兰单中心217名因为院外
结果显示，CTO组ICD被激活的次数明显高于非CTO组（log rank, P = 0.002）。如果将LVEF是否＜35%纳入分析的话，发现CTO与LVEF＜35%所造成的影响相似。
但是1、3、5年的全因死亡率在CTO组与非CTO组均没有明显差异，而年龄＞70岁、LVEF＜35%、肾功能异常则会增加全因死亡率。
点评：CTO引起的心肌缺血有可能会在局部形成瘢痕，而这些瘢痕组织可能是室性心律失常，甚至室颤的来源。这个研究通过ICD激活的次数来判断CTO是否会增加室性心律失常的可能，发现CTO与LVEF＜35%几乎影响相同，而低LVEF近年来已被多次证明会增加室性心律失常发作的可能性。
但CTO并没有增加随访期间的全因死亡率，尽管两组的生存曲线已经有了分离的趋势（见下图）。
而之前在所有CTO患者的研究中，已经证实CTO会增加患者的全因死亡。这并不矛盾，因为本研究的患者是植入ICD的。两相比较，也许正说明室性心律失常是CTO患者的重要死因，且未来可能通过植入ICD来预防，这一切还有待探索。CTO在常规冠脉造影中有大约30%的发现率，如此大的患者基数，如果能发现有效预防
CTO介入相关研究
1. META分析：穿越斑块与穿越内膜下两种策略，孰优孰劣？
文献来源：Karatasakis A, Danek B A, Karacsonyi J, et al. Mid-term outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention with subadventitial vs. intraplaque crossing: A systematic review and meta-analysis[J]. International Journal of Cardiology, 2018, 253: 29-34.
研究内容：该META分析纳入了直接比较穿越斑块（即真腔至真腔）与穿越外膜下(即我们通常所说的“内膜下”)两种策略的5项研究，共2570名冠脉CTO患者。与穿越斑块相比，穿越外膜下有着更高的J-CTO积分（2.9 ± 1.2 vs. 1.6 ± 1.2, p < 0.001），先前CTO-PCI失败尝试比例更高（24.5% vs. 15.7%, p < 0.001），穿越外膜下放置的支架长度更长（差值19.66 mm，95%CI 11.23~28.08 mm），两种策略的支架内血栓没有差异（1.7% vs. 0.8%, P = 0.18）。随访期间，两种策略的
点评：2017年阜外医院宋雷教授发表了一篇研究中，应用IVUS证实大约一半的CTO病例实际应用了内膜下路径，相比于斑块内路径，的确在一定程度上增加了边支闭塞、血管损伤和围术期心肌梗死的发生风险。本项研究是目前为止第一篇比较穿越斑块与穿越外膜下两种策略的荟萃分析，证实了穿越外膜下的策略基本不劣于传统的穿越斑块策略，只是再血管化率可能会稍高，但并不影响随访期间心肌梗死与心血管死亡。另外，通过亚组分析，靶血管再血管化率也只是在一些比较激进的穿越外膜下方法中，比如LAST、STAR、CART较高，而CrossBoss和反向CART这类较保守穿越外膜下方法并不会增加靶血管再血管化率，更何况选择穿越外膜下方法的CTO患者本身J-CTO评分就较高，预示着患者的心血管预后较差。
2. 旋磨术（RA）在CTO治疗中的短期与长期预后
文献来源：Huang WC, Teng HI, Chan WL, et al. Short-term and long-term clinical outcomes of rotational atherectomy in resistant chronic total occlusion[J]. Journal of International Cardiology, 2018.
研究内容：这项来自台北荣民总院的研究纳入了2011年-2014年间285例在该院成功进行了CTO-PCI的患者，其中259例没有使用斑块旋磨术（RA），26例在标准方法尝试失败后使用了RA。这里的RA是在导丝通过CTO病变后进行的。两组的顺行逆行策略比例相同，RA组平均年龄较大（71.1 vs 66.4, P = 0.028），支架较长，J-CTO评分较高，钙化程度较高。
1年的随访结果显示，RA组MACE发生率远低于非RA组（3.8% vs 17%，P = 0.038），但使用多因素模型校正后，这种保护作用不再显著。远期随访结果显示，在随访3.2±2.1年后，两组的MACE发生率没有显著差异（12.0% vs 22.3%, P = 0.232）。
点评：CTO-PCI成功能否改善患者的远期预后虽然存在争议，但是仍有不少研究指出成功的CTO-PCI可以获得症状缓解、LVEF改善等获益。在这个研究中对比了是否使用RA对于CTO患者预后的影响，能得到两组预后基本相同的结果已实属不易，因为RA组的平均年龄约大了5岁，J-CTO积分也较高，这两个因素都是导致CTO患者预后不良的重要危险因素。另外在这个研究中，RA术的成功率可以达到89.5%，且无1例出现严重并发症，也证明了目前RA在CTO介入治疗中的安全性。但这个研究RA组患者太少，可信度存疑，不过我们相信RA在未来严重钙化CTO介入治疗中应该会得到更为广泛的应用。
3. 支架内CTO的处理方法——外膜下支架的多中心研究
文献来源：Azzalini L, Karatasakis A, Spratt J C, et al. Subadventitial stenting around occluded stents: A bailout technique to recanalize in‐stent chronic total occlusions[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions.
研究内容：该研究纳入了2011年-2017年间的32名使用外膜下（或者说内膜下）支架（SS）方法处理支架内CTO患者，并与97名进行了支架内支架（WSS）方法的支架内CTO患者进行比较。两组的临床基线基本没有差异，SS组的病变长度全部大于20 mm（显著长于WSS组），而且J-CTO评分较高（3.1 vs 1.9, P ＜ 0.001）。
SS组共发生了3例并发症，1例冠脉穿孔进行了保守治疗，1例因冠脉穿孔植入了覆膜支架，还有1位需要手术治疗。WSS组共发生了5例并发症，包括冠脉穿孔、严重出血和围术期心肌梗死。
SS组有10名患者在支架植入平均148天进行了冠脉造影随访，其中6名患者新支架内完全通畅，1名患者支架内轻度内膜增生，3名患者支架内内膜增生需要治疗（1名患者在后续治疗中出现了围术期心肌梗死）。
在2年时，SS组与WSS组的靶血管失败率（心源性死亡+靶血管
点评：尽管这个研究仅纳入了32名使用SS方法处理支架内CTO的患者，但实际上这是来自于3个大洲14个中心的数据，因为SS作为近年来出现的技术，实际应用非常少，往往作为最后的尝试，之前仅有一些案例报道，这个研究第一次将其与传统方法（WSS）进行了比较。
SS方法与普通CTO的解剖再入方法类似，都是利用外膜下假腔进行再血管化（见下图）。SS需要将原有闭塞支架挤压碎，较普通CTO的解剖再入更加困难，也有很多人担心这种方法的安全性。因此，尽管目前已有尝试的报道，在临床实践中的应用仍需十分谨慎。
在使用SS方法的患者中，确实出现了较高的围术期并发症比例，但是两组的2年预后却没有显著差异，提示这确实可以作为支架内CTO的处理方法之一，但必须小心冠脉穿孔的发生（避免使用超高压力的球囊）。
4. CTO患者血运重建是否完全对预后的影响
文献来源：Goel PK, Khanna R, Pandey CM, et al. Long-term outcomes post chronic total occlusion intervention-implications of completeness of revascularization.[J] Journal of Interventional Cardiology, 2018.
研究内容：该研究共纳入了2006年-2015年间连续549名CTO患者，将患者分为CTO-PCI成功组和CTO-PCI失败组，或者分为血运重建完全组与血运重建不完全组。
这里的CTO-PCI成功是指球囊成功扩张并在CTO处植入了支架。血运重建完全是指没有供应10%心肌以上的冠脉存在至少70%的狭窄，而血运重建不完全是指存在供应10%心肌以上的冠脉有至少70%的狭窄。
CTO-PCI成功组与失败组的临床基线数据基本匹配，但失败组的J-CTO评分明显高于成功组（2.3 vs 1.1, P ＜ 0.001）。而血运重建完全组与不完全组的J-CTO评分并没有显著差异，但血运重建不完全组的多支病变率较高。
中位随访时间2.9年。随访期间CTO成功组相比CTO失败组，无事件生存率明显要高（83.9% vs 74.1%, P = 0.043），这些事件包括心肌梗死、再血管化治疗、心绞痛和死亡。而血运重建完全组相比血运重建不完全组，无事件生存率也明显要高（84.6% vs 77.7%, P = 0.05）。
点评：这个研究不仅比较了CTO成功与失败对于无事件生存率的影响，还比较了CTO-PCI同时是否完全重建心肌血运对于无事件生存率的影响，最后得出结论：成功要比失败好，血运重建越完全越好。PCI成功与否对于CTO预后的影响并不等同于是否PCI对于CTO预后的影响，因为失败的CTO-PCI可能会带来冠脉穿孔、夹层、血肿等副作用。目前DECISION-CTO、EURO-CTO等研究还不能确定是否进行PCI对于预后的影响，PCI是否成功对预后的影响目前也存在争议。
另外，这个研究还认为完全血运重建对无事件生存率更好，那也就提示着在CTO-PCI的同时，处理其他病变血管也是有益的。但这个研究的终点事件设置里存在心绞痛，这也是血运重建完全组领先不完全组最多的地方。如果只计算心肌梗死、再血管化治疗和死亡，则两组的差异便不再显著。但至少可以说明完全血运重建对CTO患者的症状改善更加明显，而真正的远期获益仍然值得我们长期的观察。
CTO介入案例报道
1. 案例报道：切割球囊用于处理CTO治疗导致的内膜下血肿
文献来源：Vo M N, Brilakis E S, Grantham J A. Novel use of cutting balloon to treat subintimal hematomas during chronic total occlusion interventions[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.
案例一：一位78岁男性行内膜下通路的CTO-PCI治疗，在LAD放置了4枚药物洗脱支架。然而，造影发现在支架远端出现了压迫管腔的血肿（见下图）。手术医生尝试了球囊成形术，但并不能使血肿消失。
紧接着，医生们用2.25 × 10 mm2的Flextome切割球囊（波士顿科技）处理血肿部位（见下图）。
再进行冠脉造影，发现先前的血肿已经消失（见下图）。术后随访9个月，无不适症状。
案例二：一位67岁男性在造影下可见LAD近端的CTO，同时有1粗大的对角支侧支循环至LAD。于是决定从对角支逆行开通LAD的CTO，从远端纤维帽处进入内皮下并成功开通了CTO。
但是在放置完支架后，LCX的开口处出现了血肿，球囊成形术无效。
于是使用了2.5*10mm2的切割球囊进行处理，血肿消失，也未发现夹层和穿孔。随访1年，无不适症状。
点评：目前撕裂再入技术已经是得到广泛认可的CTO-PCI策略，也正是因此，目前有些中心的CTO-PCI成功率可以接近90%。但是这种穿越内膜下的方法可能会导致冠脉壁血肿，有时候会压迫管腔造成明显的狭窄，这时使用单纯球囊扩张或者支架来处理血肿还很有可能导致血肿的扩散。这两例案例给我们提供了一种解决方法，使用切割球囊来将假腔中的血液释放出来，缓解压迫。当然这种方法球囊与动脉的比例要合适（1：1），压力不能过大，不然有冠脉穿孔的风险。
2. 案例报道：CTO-PCI逆行导丝穿出的trap and occlude技术
文献来源：Gasparini G L, Oreglia J A, Garbo R. The trap and occlude technique for retrograde wire externalization during chronic total occlusion revascularization[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.
案例：65岁男性，RCA-CTO，在介入治疗中应用了逆向技术；在逆向导丝通过闭塞段进入正向指引导管（7F JR SH）后，逆向Corsair微导管跟进至正向指引导管内；此时，通过正向送入2.5x15 mm球囊至指引导管（位于侧孔近端），球囊打起后，固定了微导管的同时阻断了回流的血液，术者可以更加从容的断开Y型接头的连接，应用Introducer最终完成体外化。
点评：在逆行CTO技术中，体外化是非常重要的一步。目前常用的方法包括应用RG3导丝和Rendezvous技术。在使用300 cm导丝时，更多的透视时间和出血有时无法避免。而在本例中，应用所谓的trap and occlude技术可以有效的节约时间、减少射线暴露（为了透视逆向导丝在正向guiding里的位置）、避免过多的失血（尤其在应用更大指引导管的情况下）以及稳定整个介入系统；同时对于主动迎接策略，此项技术同样可以应用在一些延长导管(例如guideliner)之中，但需要关注逆向微导管的外径是否匹配。
3. 案例报道：使用斑块旋磨术进入外膜下空间
文献来源：Capretti G, Carlino M, Colombo A, et al. Rotational atherectomy in the subadventitial space to allow safe and successful chronic total occlusion recanalization: Pushing the limit further[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2017.
案例：60岁男性，RCA-CTO病变较长，近端纤维帽模糊，来自LAD的侧支循环良好，因此选择了逆行策略。逆行导丝在到达CTO远端后，经过多次外膜下空间（即通常所说的“内膜下”）的尝试，仍然无法成功通过CTO处。于是，术者决定采用斑块旋磨术来通过CTO病变。钻头通过前向导丝送入了外膜下空间，在斑块旋磨术后，球囊成功扩张了CTO处，逆行CART术得以成功进行，在CTO段植入了4枚DES。术后显示TIMI 3级血流，随访3个月无不适。
点评：斑块旋磨术目前在非CTO病变中应用较多，在CTO导丝穿过病变处后也有一定应用，比如我们这期的另外一篇文章，但在未成功进入真腔时应用这可能是第一例报道。常规用法与本文报道用法的差别见下图。
之前确实报道过在外膜下使用斑块旋磨术的案例，但那是在反向CART已经成功进行，为植入支架做准备时才应用的，与本例前向导丝还未进入真腔时就使用斑块旋磨术显著不同。
尽管这例CTO-PCI进行得很成功，但是这种方法的危险系数较高，只能考虑作为最后手段。如果考虑使用的话，钻头选择应尽量小，推进钻头也应尽量注意，另外也不能选择迂曲、血管较细的病变，避免出现冠脉穿孔的风险。
4. 一种新型的内膜下策略：前向开窗再入技术（AFR）
文献来源：Carlino M, Azzalini L, Mitomo S, et al. Antegrade fenestration and re‐entry: A new controlled subintimal technique for chronic total occlusion recanalization[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions.
研究内容：在前向解剖再入技术（ADR）的基础上，作者稍加改进，开发出了前向开窗再入技术（AFR）。操作流程如下图：
第一步：使导丝进入内膜下并到达远端纤维帽。
第二步：将微导管撤掉，在内膜下置入第二根导丝，保证两根导丝距离足够近。
第三步：沿着第一根导丝置入与动脉1：1的球囊到远端纤维帽。
第四步：小心地打开球囊，与动脉比例不要超过1。
第五步：在球囊收缩、开窗尚未闭合时，快速使用第二根导丝穿越开窗进入真腔。
作者进行了6例尝试，均获得了成功。
点评：这种AFR策略有点像CART策略，只不过球囊是正向通过的，对斑块的要求会高一些，另外可能对操作速度的要求会高一些。AFR策略使用了导管室常用的器械，而不需要使用CrossBoss/Stingray设备，大大降低了开展成本，有利于在较小的中心开展。另外由于这种方法并不破坏血管壁本身的结构，即使失败也有办法补救。球囊直径的选择既不能大也不能小，过大会导致穿孔，而过小无法有效地“开窗”。总之，对于没有装备CrossBoss/Stingray设备的中心来说，可以进行尝试，可以作为前向策略中的一种新的选择，但相比导丝升级和平行导丝技术，需要更加丰富的CTO介入经验、对于解剖的精确理解以及并发症的预防和控制。
栏目简介
新年伊始，北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出《博“冠”精点》新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。
相关阅读：
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
