导语：本期是春节前的最后一次更新，我们为大家带来了一篇近期来自JAHA杂志的非常详尽的关于CTO-PCI的综述，从临床获益、手术成功率、介入策略以及相关并发症等方面一一进行了梳理；同时，我们还为大家介绍了两篇来自中国的CTO研究，从CTO术后预测再狭窄和改善心脏功能两个方面进行了探讨；另外两篇关于球囊无法通过CTO病变以及CTO-PCI的性别差异问题也值得进一步的探讨和思考。

作者：郑博 费金韬 刘嘉慧 北京大学第一医院

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目录

1. 综述：CTO-PCI目前的证据与争议

2. 实验室检查能预测CTO-PCI术后支架内再狭窄吗？

3. CTO-PCI后左室收缩功能评估：普通超声心动图vs二维斑点追踪超声心动图

4. 球囊无法扩张CTO的流行病学研究

5. CTO-PCI男性与女性的不同之处

CTO-PCI：目前的证据和争议

文献来源：Tajti P, Brilakis E S. Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: Evidence and Controversies[J]. Journal of the American Heart Association, 2018, 7(2): e006732.

慢性完全闭塞（CTO）被定义为100%闭塞、TIMI 0级血流并至少持续3个月。CTO可选择的治疗方法有生活方式调整、药物治疗（对所有冠心病患者适用）和冠脉血运重建（PCI或者CABG）。这篇文章的目的在于总结临床获益、成功概率、开通策略的证据并提供实用的建议。

1. 临床获益

（1）随机对照研究

由于随机对照试验的缺乏，CTO-PCI的获益目前仍存在争议。

目前为止只有一个RCT研究比较了CTO-PCI和单纯药物治疗——EXPLORE研究。EXPLORE研究纳入了304名因STEMI行急诊PCI的患者，这些患者都存在非梗死相关的CTO，两组患者的其中一组进行了非梗死相关的CTO-PCI，另外一组仅处理STEMI相关血管。研究中CTO-PCI的成功率为73%。随访4个月后进行的CMR显示两组的LVEF和LVEDV没有显著差异。尽管这个研究存在不少缺陷，比如忽视了CTO的症状与CTO相关区域的缺血、纳入患者太慢可能产生选择偏倚、较低的CTO-PCI成功率、使用了代替终点而不是临床主要终点，但这个研究的发现并不支持在STEMI患者中常规进行非梗死相关的CTO-PCI来改善左室功能。

另外两个在2017年公布的随机研究，DECISION-CTO研究公布于2017年ACC大会，EURO-CTO公布于2017年EuroPCR大会，但两项研究都因为入组太慢而提前终止，因此影响力大打折扣。

DECISION-CTO计划入组1284名患者，但最终仅纳入了834名CTO患者，随机分为CTO-PCI组与最佳药物治疗组。在这个研究中CTO-PCI的成功率高达91%。两组中的非CTO病变都有很大比例进行了PCI处理（最佳药物治疗组77% vs. CTO-PCI组79%）。接近20%的最佳药物治疗组患者跨组到了CTO-PCI组。在随访3年后，临床主要终点（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治疗）在最佳药物治疗组中为19%，而在CTO-PCI组中为21.4%，证明最佳药物治疗不劣于CTO-PCI。两组的西雅图心绞痛生活质量评分（QoL）没有显著差异。DECISION-CTO研究有重大的设计和执行缺陷：①两组处理非CTO血管的比例都很高，却没有报道是否存在症状或缺血证据；②最佳药物治疗跨组到CTO-PCI组的比例太高；③基线症状太轻；④终点选择不佳，因为CTO-PCI的最大获益在于症状的改善而不是心肌梗死率、死亡率的改善；⑤不恰当的非劣效性设计，尽管CTO-PCI确实应该优于最佳药物治疗才能取代最佳药物治疗的位置⑥较低的效力。

与DECISION-CTO形成鲜明对比，EURO-CTO的终点设置为生活质量的改善（随访12个月的西雅图心绞痛量表）。具有非CTO病变的患者只有在处理过非CTO病变后才能入组。EURO-CTO最初准备入组1200名患者，最终因入组太慢不得不提前终止，仅入组了407名患者。入组的患者以2:1的比例随机分配至最佳药物治疗+CTO-PCI组和最佳药物治疗组。PCI-CTO的成功率高达86.3%，仅有7.3%的最佳药物治疗组患者跨组至CTO-PCI组。可能因为样本量较小，CTO-PCI对于症状的改善仅仅体现在西雅图心绞痛量表的1个部分中（P=0.009），而量表总共由5部分构成。

尽管RCT研究是判断治疗方法有效性和安全性的金标准，但实际上美国ACC/AHA指南只有15%的推荐是基于A级证据。因此，在大多数情况下，临床决策要依赖于回顾性或者观察性研究。

（2）观察性研究

IRCTO研究观察了1777名CTO患者的长期临床结局。43.7%的患者接受了PCI治疗，46.5%的患者药物治疗，9.8%的患者接受了CABG治疗。随访一年后，心源性死亡（1.4% vs. 4.7% vs. 6.3%，P＜0.001）和MACE（2.6% vs. 8.2% vs. 6.9%，P＜0.001）在PCI组中都显著低于另外两组。在进行了倾向评分匹配后（n=619），药物治疗的MACE率（7.6% vs. 1.7%，P<0.001）、心源性死亡率（4.4% vs. 1.5%，P=0.002）、急性心肌梗死率（2.9% vs. 1.1%）和再住院率（4.4% vs. 2.3%，P=0.04）都远高于CTO-PCI组。

对远端存在良好的侧支循环的CTO病变进行血运重建治疗曾经充满争议，尽管目前研究表明即使侧支循环良好的情况下，CTO的远端供血范围的心肌仍有明显缺血。Jang等人研究了738名存在良好侧支循环的CTO患者。在中位随访时间42个月的情况下，进行了再血管化患者（PCI或CABG，n=502）的心源性死亡率（HR=0.29，95%CI 0.15-0.58，P＜0.01）和MACE率（HR=0.32，95%CI 0.21–0.49，P<0.01）要远小于药物治疗组，就算在倾向评分匹配后仍然显著。

总的来说，大型观察性研究都得出了CTO-PCI要远优于药物治疗的结论，但是它们的成果都受到了选择偏倚与确认偏移的影响。

1）观察性研究：CTO-PCI对于抑郁、运动耐量、室性心律失常的影响

一些小型的观察性研究探索了CTO-PCI与多种替代终点的关系，比如抑郁、运动耐量和室性心律失常风险。

Bruckel等人报道了CTO患者中有40%的患者因为慢性疼痛而存在抑郁症，而在经过成功CTO-PCI治疗后，这部分患者抑郁的比例降至11.1%。因此，抑郁的患者很可能从CTO-PCI中获益。

Rossello等人的研究表明在成功CTO-PCI后，患者的6分钟步行试验得到了明显改观（417±126 vs. 463±103 m，P=0.002），心绞痛频率也有所下降，这种效应在PCI前基线心绞痛严重的患者中更为显著。Abdullah等人的研究认为CTO-PCI 5个月后可以增加运动心肺试验中的氧摄取峰值（7.7±4.3 vs. 19.1±4.0 mL/kg/min，P=0.02），同时降低血浆BNP水平（143±138 vs. 102±123 pg/mL，P=0.01）。Mashayekhi等人研究表明行CTO-PCI 7个月后的50名患者，运动耐量显著提高（峰值氧耗量和缺氧阈值分别提高了12%、28%，P=0.001），左室射血分数提高（提高6.79%；95% CI 2.18%-11.4%, P=0.007）。

Di Marco等人发现有心肌梗死病史并行室性心动过速射频消融的84名患者中，56%存在梗死相关CTO。在19个月的中位随访时间里，这些患者存在较大面积的瘢痕组织（34 vs. 19 cm²，P=0.001）以及因室性心动过速复发存在更高的再入院率（47% vs. 16%，P=0.003）。VACTO研究探究了CTO对162名缺血性心肌病植入ICD患者结局的影响，在中位随访时间257天中，44%的患者至少存在1处CTO并且与ICD治疗、死亡独立相关（校正HR 3.5，95% CI 1.5-8.3，P=0.003；校正HR 5.6，95% CI 1.4-21，P=0.02）。在另一个纳入425名有室性心律失常病史并植入ICD患者的研究中，CTO患者接受恰当ICD治疗的比率更高（51.7% vs. 36.3%，P=0.0001）。Raja等人将患有缺血性心肌病并植入ICD的患者（n=307）分成3组：无CTO组（n=94）、非血运重建CTO组（n=114）和血运重建CTO组（n=99），比较三组的长期死亡率和发生室性心律失常的几率。在中位随访4.1年中，3组显示相似的死亡率（P=0.274）和室性心律失常几率（P=0.306）。

缺血检测可以促进CTO-PCI的评估。Secemsky等人比较了存在CTO的患者（n=532）接受CTO-PCI（n = 100 [18.8％]）或非CTO-PCI（n = 432 [81.2％]）靶血管选择和缺血负荷（通过心肌负荷成像评估）的一致性。接受CTO-PCI与接受非CTO-PCI的患者相比，靶血管和缺血区域的一致性明显更高（90.7％ vs. 67.9％，P <0.0001）。

2）观察性研究：手术的成功与失败

有些研究比较了成功与失败的CTO-PCI：一项对25项研究的荟萃分析比较了28486名患者中成功（71％）和失败（29％）的CTO PCI。中位随访时间3.11年，与失败的手术相比，成功CTO-PCI与较低的死亡率（OR=0.52）、较少的残余心绞痛（OR=0.38）和较低的卒中风险相关（OR=0.72），而且随后需行CABG的患者也较少（OR=0.18）。

OPEN-CTO研究在美国12个经验丰富的中心对连续1000名接受杂交算法CTO-PCI的患者使用西雅图心绞痛问卷，Rose呼吸困难量表和患者健康问卷进行评估。在1个月的随访中，西雅图心绞痛问卷QoL评分改善（49.4±0.9 vs. 75.0±0.7，P <0.01），同时呼吸困难症状减轻（Rose呼吸困难量表评分2.0±0.1 vs. 1.1±0.1，P <0.01）和抑郁（患者健康问卷得分6.2±0.2 vs. 3.5±0.1，P<0.01）。西雅图心绞痛问卷评分最显著的差异是在QoL方面，相比于手术失败的患者，在手术成功的患者中观察到10.8分（95％CI 6.3-15.3）的改善（P <0.001）。

对比成功与失败的CTO-PCI有重大缺陷，因为它不是一个随机对照试验，CTO-PCI失败的患者可能具有更复杂的血管造影特征和更多的合并症，这些合并症可能对随后的结局产生不利影响。

2. CTO-PCI成功率

对2000年至2011年间65项研究进行的一项荟萃分析显示，冠脉造影的成功率为77％，MACE风险为3.1％。近些年来几个多中心研究的数据表明，在全世界经验丰富的中心，CTO-PCI有着很高的成功率（85%~90%）和可接受的并发症率，但如果看所有中心的成功率就没有这么乐观了。

（1）CTO-PCI在经验丰富中心的成功率

PROGRESS-CTO研究纳入了美国11个中心的连续1036例CTO-PCI，报告了91％的技术成功率。

在日本56个中心进行的3229例CTO-PCI中，日本Retrograde Summit注册研究报道的成功率为88％，并且院内并发症率非常低（0.53％）。大型中心的成功率略高，但并发症发生率相似。

英国Hybrid CTO注册研究报道的1156例患者最终技术成功率为90％，30天MACE率为1.6％。与简单病变（J-CTO评分0~1）相比，复杂病变（J-CTO评分≥2）更可能需要撕裂再入技术（56％ vs. 15％）和使用多条通路。首次尝试CTO-PCI的技术成功率为79％，但重复手术后，最终成功率提高到90％。

RECHARGE研究报道的技术成功率和程序成功率分别为89％和86％，由22个高手术量术者在17个欧洲中心进行了1253例CTO-PCI，院内主要并发症发生率为2.6％。

OPEN-CTO研究报道在连续1000例CTO-PCI中，技术成功率为86％，院内MACE发生率7％。主要的并发症发生率明显高于其他研究，主要涉及穿孔和围术期心肌梗死（死亡率0.9％、心肌梗死率2.6％、卒中率0％、急诊手术率0.7％、临床穿孔率4.8％）。

（2）CTO-PCI在所有注册研究中的成功率

CTO-PCI在所有登记中心的成功率并不像有经验的中心那样高。

根据美国国家心血管数据登记处的分析，CTO-PCI占2009至2013年稳定型冠心病PCI总数的3.8％（594510例中的22365例）。与非CTO治疗相比，CTO-PCI成功率较低（59％ vs. 96％，P <0.001），并发症率更高（1.6％ vs. 0.8％，P <0.001）。高CTO-PCI数量与高成功率相关（每年行<5次CTO-PCI的术者成功率为53％，而行10次以上CTO-PCI的术者为75％; P <0.001），MACE发生率也较低（1.7％ vs. 1.4％，P = 0.05）。

Hannan等人研究了在纽约州PCI注册中心中61个中心的4030例CTO-PCI（总共进行了156043例PCI）。CTO-PCI的频率较低（3.1％），技术成功率低（61.3％），并发症发生率高（1.07％）。多因素分析显示，无论其它病变是否被治疗，在成功进行CTO-PCI后，不完全血运重建（≥1个病变）与2年随访期间的死亡率无关（HR=1.11，95％CI 0.74-1.68，P = 0.6090）。CTO干预失败的患者死亡率较高（HR=1.63，95％CI 1.28-2.08，P <0.0001），无论其他病变是否经过处理。

在SCAAR（瑞典冠脉造影和血管成形登记研究）中，存在至少一支血管50％狭窄的患者中，CTO发生率为16.1％（89872例患者中有14441例）。约有一半的CTO患者（6442例）接受了CTO-PCI，成功率为54.2％。与失败的手术相比，CTO-PCI成功与长期死亡率较低相关（HR=0.85，95％CI 0.73-0.98，P <0.034）。

Tsai等人研究了在退伍军人事务部79个中心接受冠脉造影并被列入退伍军人事务部临床评估报告和跟踪计划的111273例患者，所有患者中至少有一个CTO的比率为26.4％，（29399人），其中8.1％接受了CTO-PCI。CTO-PCI手术成功率为79.7％，MACE率为4.3％。在2年的随访期间，与失败的CTO-PCI相比，成功的CTO-PCI与较低的死亡率（HR=0.67，95％CI 0.47-0.95，P = 0.02）和较少的CABG相关（HR=0.14，95％CI 0.08-0.24，P <0.01）。

（3）CTO-PCI评分

目前已经开发了几种评分系统来确定CTO-PCI技术成功的可能性以及程序的潜在困难（以开通CTO所需的时间来衡量），例如CL临床和病变相关评分、Ellis评分、日本慢性完全闭塞评分（J-CTO）、Ostial、Rentrop分级、年龄评分（ORA）、 PROGRESS-CTO评分和RECHARGE评分。这些评分结合了不同的临床和造影特征，可以对成功可能性和病例困难性提供定量评估。CTO-PCI评分对于操作日程安排也可能是有用的（例如，避免在同一天进行多个复杂的CTO-PCI）。

总之，所有PCI登记研究中的CTO-PCI成功率（54％~80％）明显低于有经验的中心（85％~90％）。缩小差距可能需要开发新型设备和技术，以及大量、全面的手术演示、继续教育。 CTO-PCI是日益复杂的高风险PCI关键组成部分。

3. CTO-PCI的并发症

由于复杂性高，CTO-PCI比非CTO-PCI的风险更高。在美国国家心血管注册中心的数据中，CTO-PCI围手术期并发症发生率比非CTO-PCI高2倍（1.6％ vs. 0.8％，P<0.0001）。在有经验的中心和术者中，CTO-PCI目前的风险≈3％。最近开发的PROGRESS-CTO并发症评分可以用于确定CTO-PCI风险，其使用3个变量：年龄> 65岁、病变长度≥23 mm和使用逆向方法。

在决定是否进行CTO-PCI时，应该考虑可能发生的风险。此外，进行CTO-PCI的术者和导管室应保持警惕并准备好处理可能出现的任何并发症。

（1）穿孔

穿孔是CTO-PCI最令人担忧的并发症之一。冠脉穿孔并不常见（占所有病例的0.33％），但与短期和长期预后不良有关。Kinnaird等人分析了英国心血管介入学会数据库的527121个案例，显示出女性、高龄、斑块旋磨术和CTO-PCI是穿孔的独立危险因素，全部（n=26807）CTO-PCI中冠状动脉穿孔的发生率为1.40％。冠状动脉穿孔与12个月内的死亡率、心肌梗死率、大出血发生率较高相关。在另一多中心注册研究中，2097例PCI-CTO的穿孔发生率为4.1％，但仅0.6％需要心包穿刺。

既往有CABG史的患者曾被认为冠状动脉穿孔的危险性较低，因为术后心包形成粘连，有可能防止心脏压塞。然而最近的研究表明，既往有CABG史的患者穿孔可能导致局部心脏压塞和心源性休克。在这种情况下，可能需要CT下穿刺引流或手术排出积液。如果临床表现怀疑心脏压塞但超声心动图未检测出心包积液，需要警惕内出血。

（2）辐射

CTO-PCI通常需要较长的手术时间和透视时间，可能使患者和术者暴露于引起皮肤损伤甚至癌变的高辐射剂量。暴露的皮肤可能出现急性皮炎，如果未经处理可能发展成需要手术干预的慢性皮肤溃疡。Wei等人检测了2124名PCI患者（其中238人为CTO-PCI），发现慢性皮肤溃疡的发生率为0.34％（9例，其中5例在CTO-PCI后出现），需手术治疗的为8例。停止手术的辐射阈值为7〜10Gy，对于大于5Gy的剂量，推荐进行术后监测并向皮肤科转诊。

由于CTO-PCI的普及和程序安全性受到越来越多的重视，通过使用低透视帧率（每秒6~7.5帧），较小剂量的X射线系统和更好的辐射安全技术，患者所受的辐射剂量明显降低。 Werner等人检测了2010至2015年之间在863名患者中进行的984例CTO-PCI，在这期间，透视设置改变了（15→7.5→6脉冲/秒），帧速15→7.5/秒。尽管病变复杂性和透视时间增加，但在研究期间，剂量显著降低（最初降低20％，随后又降低7％）。额外的屏障（例如使用一次性无菌辐射屏障）可能进一步减少术者所受的辐射剂量。

4. CTO-PCI技术

CTO-PCI中最具挑战性的部分是用导丝穿越CTO。有三种主要的技术：前向升级（AWE），前向撕裂再入（ADR）和逆行方法。

（1）前向导丝升级策略

前向升级（AWE，即从近端至远端，连续使用不同的导丝顺行操作）是最常用的初始和终末CTO穿行技术（66％-78％），尤其是对于较简单的CTO。

（2）前向撕裂再入策略

前向撕裂再入（ADR）通过内膜下区域来跨过病变，随后使用导丝或者专用设备（比如Boston Scientific的Stingray系统）重新进入远端真腔。这种技术最早会导致无限制的大撕裂范围，短期和长期预后都不是最优。因此近些年发明出的局限性性撕裂技术更受欢迎。

Danek等人研究了2012至2015年间美国11个中心的1313例CTO-PCI，其中459名使用了ADR策略。ADR往往使用专用设备完成（CrossBoss 53.7%，Stingray 54.8%），成功率（92.7% vs. 94.2%，P=0.43）与并发症率（2.1% vs. 0.6%，P=0.12）与AWE策略相似。

作为RECHARGE研究的一部分，Maeremans等人分析了292名使用ADR患者的临床结局与安全性。ADR往往使用于J-CTO评分较高的患者（2.7±1.1），成功率78%，并发症率3.1%。

Azzalini等人在多中心223例患者中比较了使用专业设备的ADR与使用导丝的ADR，结果显示使用专业设备ADR的MACE率明显低于STAR和LAST（4.3% vs. 15.4%和17.5，P=0.02），靶血管再血管化率也较低（3.1% vs. 7.7%和15.5%，P=0.02）。

Hasegawa等人比较了顺行与逆行两种策略的内膜下通路结局。顺行组中内膜下策略使用较少（11.6% vs. 30.9%，P<0.01），正常逆行策略比逆行内膜下策略的靶血管再血管化率低（11.6% vs. 30.9%，P<0.01），但是在顺行组中内膜下策略再血管化率不高（2.8% vs. 3.6%，P=0.99）。

Song等人通过IVUS评估了正常策略与内膜下策略血管损伤的差异。内膜下策略导致院内全因死亡、围术期心肌梗死、靶血管再血管化的复合终点率升高（7.9% vs. 1.9%，P=0.04），其中最重要的是围术期心肌梗死（7.0% vs. 1.9%，P=0.1）。内膜下策略更容易导致血管损伤（89.5% vs. 52.4%，P<0.001）、造影剂溢出（14.0% vs. 3.8%，P=0.01）和侧支闭塞（48.2% vs. 16.2%，P<0.001）。

总而言之，局限性ADR技术对于复杂CTO病变的再通十分重要，可以改善患者的短期与长期预后。

（3）逆行策略

逆行策略是指使用导丝利用侧支进入远端真腔，然后逆向打通CTO病变。与ADR相似，逆行策略对于CTO-PCI成功率的提高非常重要，尤其在某些前向策略不成功的复杂病变中。然而，逆行策略的风险较高。大型的逆行CTO-PCI注册研究（＞300例）见下表。

小心仔细地选择逆行通路对于提高成功率、减少并发症非常重要。室间隔侧支、心外膜侧支、移植的大隐静脉与动脉都可以成为逆行的通路。

据European CTO Club报道，在1582例逆行CTO中获得了75.3%的技术成功率与71.2%的程序成功率，并且随着时间推移而显著提高（2008-2012年分别为73.5%、65.8%、73.0%、74.7%、79.2%）。总并发症率为6.8%，其中院内MACCE事件（心源性死亡、卒中、住院期间再血管化）为0.8%。平均随访24.7月，全因死亡率为3.9%，心源性死亡率为1.9%，MACCE率为13.6%。

Karmpaliotis等人研究了2012-2015年间美国11个中心1301例CTO-PCI中539例逆行病例。逆行与单纯顺行相比，既往CABG比例高（48% vs. 24%，P<0.001），既往PCI比例高（70.4% vs. 60.8%，P<0.001），既往CTO-PCI失败率高（20.7% vs. 15.4%，P=0.017），J-CTO评分更高（3.1±1.0 vs. 2.1±1.2，P<0.001），技术成功率低（85% vs. 94%，P<0.001），院内MACE率高（4.3% vs. 1.1%，P<0.001）。

Okamura等人分析了日本逆行注册研究中的并发症情况。在这个研究中逆行成功率为71.9%，并发症率为11.3%。逆行中最常见的并发症为侧支血管损伤（9.5%），而在所有病例中只有2.1%需要额外处理。与使用心外膜侧支相比，使用室间隔侧支可能需要更长的手术时间（197.0±84.6 vs. 184.6±81.4 min，P=0.063），更长的透视时间（97.2±51.9 vs. 87.1±41.4 min，P=0.007），但出现非Q波心梗的可能性更低（0.1% vs. 1.1%，P=0.021），通路血管损伤的可能性更低（1.1% vs 3.8%，P=0.005）。

移植大隐静脉和室间隔侧支是逆行策略最好的通路，因为这些血管容易通过且较少发生并发症。

Dautov等人的研究显示，在240例逆行CTO-PCI中使用室间隔侧支成功率可以达到81%。Mashayekhi等人比较了经同侧侧支（44例，28%）与对侧侧支（114例，72%）逆行的结局，两种侧支的总成功率相同（(80% vs. 82%，P>0.05），策略更换率低（同侧改为对侧11%，对侧改为同侧4%），主要并发症率相似（5% vs. 7%，P=1.00）。然而，心外膜侧支穿孔会很快造成心脏压塞，需要迅速从两侧封堵，常用的封堵物有线圈、脂肪和凝血酶。因此，只有有经验的术者才推荐使用心外膜侧支。

CTO-PCI的学习阶梯

总的来说，逆行策略需要小心使用，因为会增加并发症的风险，尤其在使用心外膜侧支和CABG移植血管时。

（4）开通技术的选择

最佳的开通策略取决于病变的血管造影特征，因此应该在详细观察血管造影图像后选择。杂交策略从双重血管造影开始，重点评估4种解剖特征（近端纤维帽模糊，靶血管远端，介入侧支和病变长度），如果最初选择的策略不成功，则应尽早改变策略。

杂交策略（Hybrid Algorithm）

另一种算法是亚太地区算法（http://apcto.club/apcto-algorithm），也是基于CTO的解剖学特征，但优先采用平行双导线和IVUS引导策略而不是ADR，反映了亚太地区对ADR策略的态度，尽管ADR在这一地区很成熟。 

5. 仍存在的争议

（1）随机对照试验

如前所述，迄今为止只有EXPLORE、DECISION-CTO和EURO-CTO 3个随机对照试验比较了CTO-PCI和药物治疗。在3个试验中，2个（DECISION-CTO和EURO-CTO）因入组过慢提前终止，因此证据不强。此外，DECISION-CTO试验的一些患者存在未处理的多血管病变，限制了对CTO-PCI效果的评估。考虑到CTO-PCI的潜在安慰剂效应，需要一个设计良好、有假手术的随机临床试验来明确CTO-PCI对患者症状的影响。

（2）ADR策略的使用

目前CTO-PCI术中解剖再入技术（顺行或逆行）的使用和时机存在争议。如“正向解剖再入策略”部分所述，非局限的解剖再入操作会导致高风险并发症（如围术期心梗）和再狭窄（可能由于侧支受损），仅用于救急。

CrossBoss First研究比较了使用CrossBoss设备或者AWE策略进行CTO开通，显示出两者有相似的开通时间、成功率、并发症和成本，因此这两种策略作为初始策略都可以接受。在支架内再狭窄病变中预先使用CrossBoss导管时，穿行时间会较短。ADR是22％的AWE组最终的成功策略，显示了这些技术在当代CTO-PCI不同阶段的重要性。未来需要更多的研究来比较各种初始与随后的策略。

（3）CTO-PCI桡动脉或股动脉入路的选择

在CTO-PCI中入路的选择非常重要，需要为各种技术中提供支持并为多个设备提供足够的空间。一般建议使用经股动脉入路的8F导引管，因为它们提供了强大的支持力，但是有较高的血管并发症风险。超声和X线透视引导的穿刺可以减少动脉入路并发症的风险。

Murakami等人认为在恰当的病例中，经桡动脉CTO-PCI可能是有效的。 然而，双股动脉入路被用于更复杂的病例。Tanaka等人比较了经桡动脉（280例）和经股动脉（305例）CTO-PCI，两组在技术成功率上相似（74.6％ vs. 72.5％，P = 0.51）。然而，使用桡动脉入路进行复杂病例（J-CTO评分≥3）的技术成功率明显低于低于股动脉入路（35.7％ vs. 58.2％，P = 0.004）。 Alaswad等人证明，CTO-PCI使用至少一种桡动脉通路是可行的，有着较高的成功率，但带来了较长的透视和手术时间。8F无鞘导引导管或7F细长鞘导引管（Terumo，Somerset，NJ）正被越来越多地用于桡动脉入路CTO-PCI，并且可以促进桡动脉入路CTO-PCI的推广。

6. 总结

所有的医疗决策都应该基于风险获益比。迄今为止CTO-PCI的获益主要是症状改善。因此，对于真正无症状的患者，其他适应证（如局部缺血或射血分数的改善）进行CTO-PCI应该要有很高的门槛。获益需要血管成功开通，因此，估算成功的可能性（有经验的中心为85％~90％）对于准确估计潜在收益至关重要。主要手术并发症的风险约为3％，取决于患者的年龄、病变的复杂性以及所使用的开通技术。评分系统用于评估成功可能性和程序风险比较重要，在恰当的患者中成功进行CTO-PCI可以提供显著的临床益处并改善生活质量。

实验室检查能预测CTO-PCI术后支架内再狭窄吗？

文献来源：Li C, Shen Y, Xu R, et al. Evaluation of Preprocedural Laboratory Parameters as Predictors of Drug-Eluting Stent Restenosis in Coronary Chronic Total Occlusion Lesions[J]. Angiology, 2018: 0003319717752245.

研究内容：这是一项来自复旦大学中山医院的研究，回顾性纳入了2010-2013年单中心连续416名择期冠脉造影并成功行CTO-PCI，术后又因为各种原因复查冠脉造影的患者。存在影响白细胞（WBC）和PLT的系统性疾病的患者被除外。PCI与复查冠脉造影平均间隔14.4±3.3个月。

该研究中将CTO定义为至少3个月的TIMI 0~1级血流。支架内再狭窄被定义为50%以上的狭窄。

所有的患者在PCI前6小时内抽取静脉血，分析WBC、红细胞分布宽度（RDW）、中性粒/淋巴比值（NLR）、血小板/淋巴比值（PLR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）。

在单因素分析中，糖尿病、吸烟、高LDL-C水平、RDW、hsCRP、PLR、NLR、支架长度、支架旁撕裂和白细胞计数都与支架内再狭窄相关。而如果使用多因素回归，就只有LDL-C水平（P=0.011）、PLR（P＜0.001）、NLR（P＜0.001）和支架长度（P＜0.001）是支架内再狭窄的独立危险因素。使用NLR＞3.16来预测支架内再狭窄有75.4%的敏感度和72.1%的特异度；而使用PLR＞154.9对支架内再狭窄进行预测则有54.2%的敏感度和88.7%的特异度。

点评：目前已经有不少研究证明局部和全身的炎症会导致支架内内膜增殖，进而产生支架内狭窄。炎症对于动脉粥样硬化的进展近些年来研究很多，比如去年公布的CANTOS研究就很好地证明了干预炎症可以延缓冠脉病变。对于CTO的PCI更是如此，因为CTO-PCI对于局部内膜的损坏更大，也就更容易产生支架内狭窄。据报道，目前所有PCI的DES内再狭窄率为3%~20%，而在这个研究中CTO患者的DES内再狭窄率为17.3%，比例很高。在其他种类PCI中，NLR、PLR、RDW等炎症指标已经被证明与支架内再狭窄相关，甚至比WBC、hsCRP等传统炎症指标的预测性更好。

这项研究的不足之处在于仅抽取了一次血样来检查炎症指标，对于患者植入支架后长期炎症状况的代表性值得怀疑。另外，这个研究中使用的CTO定义与传统CTO的定义略有差异，也可能会对结果产生影响。

CTO-PCI后左室收缩功能评估：普通超声心动图vs二维斑点追踪超声心动图

文献来源：P Wang, Y Liu, L Ren. Evaluation of left ventricular function after percutaneous recanalization of chronic coronary occlusions[J]. Herz, 2018.

研究内容：这是一项来自北京世纪坛医院的研究，在2012-2016年前瞻性纳入了43名成功行CTO-PCI的患者，排除标准为30天内发生过急性心肌梗死。

本研究中CTO-PCI成功定义为残余狭窄≤30%伴有TIMI 3级血流。患者分别在术后1天、3个月、6个月进行普通超声心动图和二维斑点追踪超声心动图2种超声心动图随访。普通超声心动图中使用Simpson法计算计算左室射血分数（LVEF），在二维斑点追踪超声心动图中使用整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）来评估左室功能。

文中的GLS是通过平均6个壁的收缩峰值而计算出的，分别是：心尖四腔心切面的下间隔壁和侧壁、心尖二腔心切面的下壁和前壁、心尖三腔心切面的下外侧壁和前间隔壁。

研究结果发现，如果使用LVEF评价左室收缩功能，在进行CTO-PCI 1天后收缩功能改善不明显（59.35±10.16 vs. 60.35±10.48，P=0.112），在3个月后和6个月后才能明显看出LVEF改善（P值均＜0.001）。但如果使用GLS评价左室收缩功能，在CTO-PCI 1天后就能发现GLS的改善（-13.25±1.86 vs. -14.54±2.06，P＜0.001），在3个月与6个月时这种改善持续存在（P值均＜0.001）。

点评：CTO血管供应区域的心肌就算有侧支循环代偿，但目前的研究表明几乎都是存在缺血的。首先我们注意到，这篇研究的发现证明了CTO-PCI对于左室收缩功能的改善是非常有意义的，如果使用恰当的评估方法（比如二维斑点追踪法的GLS）甚至在手术后次日就可以看到左室收缩功能的改善。

至于为什么观察左室收缩功能改善时GLS比LVEF更敏感，可能与两者的计算方法有关。GLS主要关注收缩与舒张时心肌纵向的变化，而LVEF则更关注心室径向的变化，在心肌缺血解除时，心肌纵向的变化要比心室径向的变化更为明显。

之前的研究已经证明了GLS与LVEF良好的相关性。GLS在很多LVEF计算困难或不敏感的情况下甚至更为有效，比如声窗不佳时。另外，目前也有研究认为GLS与BNP的相关性比LVEF更好。也许未来GLS可以作为CTO-PCI后左室功能的标准评估方法。

球囊无法扩张CTO的流行病学研究

文献来源：Tajti P, Karmpaliotis D, Alaswad K, et al. Prevalence, Presentation and Treatment of ‘Balloon Undilatable’Chronic Total Occlusions: Insights from a Multicenter US Registry[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions.

研究内容：这个研究主要使用了PROGRESS-CTO的数据，纳入了2015-2017年美国9个中心425个CTO-PCI案例，其中12%的CTO病变出现了球囊无法扩张。

球囊不可扩张的定义为：在导丝、球囊已经完全通过后，1：1球囊的多次扩张、使用了20atm的最大压力扩张，病变仍然无法开通。CTO病变的钙化分为三级：轻度为斑点状钙化，中度为≤50%管腔直径的钙化，严重钙化为＞50%管腔直径的钙化。

结果显示，糖尿病患者（67% vs. 41%，P<0.001）、充血性心衰患者（44% vs. 28%，P=0.027）和低LVEF（45±13% vs. 50±13%，P=0.015）更容易出现不可扩张的CTO病变。不可扩张的CTO病变往往更长（40 vs. 30 mm，P=0.016），中或重度钙化的比例更高（87% vs. 54%，P<0.001），J-CTO评分更高（3.2±1.1 vs. 2.5±1.3，P<0.001），PROGRESS-CTO并发症评分更高（3.9±1.7 vs. 3.1±2.0，P<0.005），但两组的PROGRESS-CTO评分确是相同的（1.5±1.2 vs. 1.5±1.0，P=0.881）。

另外，研究发现当球囊无法扩张时，手术时间会显著延长（195 vs. 141 min，P=0.007），X线透视时间也会显著延长（67 vs. 49 min，P=0.007），但是造影剂用量没有显著差异（284 vs. 262 mL，P=0.642）。另外，手术的成功率也会明显受到球囊无法扩张的影响（92% vs. 98%，P=0.024）。

点评：尽管多数CTO的失败是源于导丝无法通过，但实际上仍有一部分CTO病变在导丝通过后仍无法顺利开通，球囊无法完全扩张就是其中一个重要的原因。这篇研究应该是迄今为止第一篇关于无法球囊扩张的CTO病变特点的研究。从这个研究来看，CTO-PCI导丝通过但球囊无法扩张的比例不低。在这个研究中糖尿病、充血性心衰和低LVEF可以用来预测球囊无法扩张的发生，病变长度、钙化程度也理所应当地与球囊无法扩张相关。

正如我们的栏目第一期总结的那样：

J-CTO评分具有CTO长度、钙化程度两个PROGRESS-CTO没有的危险因素，因此在预测球囊无法扩张上J-CTO具有绝对的优势。

如果出现了球囊无法扩张的CTO病变，文中总结的流程图或许可以借鉴：超高压球囊扩张（大于20甚至30atm）→使用buddy wire技术多根导丝推进→应用AngioSculpt或者切割球囊→激光→斑块旋磨→内膜下通路。

CTO-PCI男性与女性的不同之处

文献来源：Toma A, Stähli B E, Gick M, et al. Temporal changes in outcomes of women and men undergoing percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: 2005–2013[J]. Clinical Research in Cardiology, 1-11.

研究内容：研究共纳入了欧洲单中心2005-2013年2002名行CTO-PCI的患者，所有患者都存在心绞痛症状或者存在心肌缺血客观证据。女性占16.6%，平均随访3.3年。

主要PCI相关并发症定义为脑血管事件、主动脉夹层、冠状动脉穿孔、需要处理的心脏压塞、紧急靶血管血运重建和CTO-PCI 72小时内出血的复合终点。

基线数据比较，女性患者往往年龄更大，血红蛋白更低、eGFR更低，女性所使用的支架直径也明显小于男性（2.8±0.5 vs. 3.0±0.5，p<0.001）。女性在所有CTO患者中的所占的比例在一直稳定于17%左右。从2005年到2013年，男性与女性的CTO-PCI复杂度一直在增加，表现在J-CTO积分、CTO钙化程度、先前失败CTO-PCI比例的增加。男性患者比女性患者频繁使用逆行策略，但总的来说逆行策略比例逐年增加（2005年-2009年28.5% vs. 8.3%，2010年后38.4% vs. 12.5%，P＜0.001）。

CTO-PCI成功率方面，男性为83.2%，女性为81.9%，总成功率没有显著差异（P=0.5），但随着时间推移，男性的成功率显著上升，女性却几乎没有增加。手术的并发症女性明显多于男性（3.9% vs. 1.4%，P=0.006），而且女性2010年后的并发症率反而升高。多因素分析后，2010年后的CTO-PCI中女性是失败的最强独立危险因素（HR=4.69，95％CI 1.79-12.3，p= 0.002），远高于其它危险因素。

CTO-PCI预后方面，女性住院期间死亡率是男性的9倍（1.8％ vs. 0.2％，p<0.001）。近年来男性CTO-PCI住院期间死亡率不断下降，而女性CTO-PCI住院期间死亡率却不断上升。随着近年来技术进步，男性的远期MACE率不断降低，而女性却没有变化（见下图）。

点评：这并不是第一篇提出男性与女性CTO-PCI不同的研究。去年发表在J Invasive Cardiol上的一篇文章纳入了2012-2015年美国15个中心1644名CTO-PCI患者，同样是平均年龄女性大于男性，同样是J-CTO评分女性低于男性，但却得出了女性成功率高于男性的结论（92％ vs. 87％，P=0.04），男女的CTO-PCI并发症率、院内MACE率相似。去年发表在Am J Cardiol的另一研究纳入了英国多中心2011-2015年间1271名CTO-PCI患者，认为女性的并发症率高于男性（9.87% vs. 3.86%，P=0.003）。在我们展示的这篇研究中，不仅将性别区分开，还按照时间进行了分层，让我们看到了男性CTO-PCI无论是介入策略、院内并发症或是远期预后都在迅猛进步，而女性CTO-PCI却在原地踏步。

因此，女性CTO可能会作为一个单独的研究方向，因为女性CTO患者与男性患者有很多不同，比如年龄偏大、血管直径较细等。但是女性CTO-PCI患者的数量在任何研究中都远小于男性，有限的患者数量极大地限制了研究的进展。

这个研究最大的问题在于所有的患者都来源于单中心，容易受到单中心非常有限专家数量的影响，这可能是得出男女CTO-PCI如此大差异的原因。之前的多中心研究中尽管也发现了男女差异，但却没有这么严重。

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