导读：本期我们在光学相干断层扫描（OCT）研究部分继续向大家介绍最新资讯和研究进展。由于波教授和贾海波教授率先开展的斑块侵蚀研究，对部分急性冠脉综合征（ACS）患者的临床决策和综合管理提供了重要的循证医学证据；单纯应用OCT影像判断临界病变是否明显限制冠脉血流，使影像学检查部分代替功能学检查成为可能；而对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的非罪犯病变自然演变的系列随访研究，让我们对OCT相关研究的方法学开拓了新思路；另外，应用OCT进行的生物可吸收支架（BVS）和新一代药物洗脱支架（DES）对比研究，使我们对于植入不同器械后血管愈合以及支架贴壁情况的认识更加清晰。

作者：郑博 秦峤 张斌 北京大学第一医院

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目录

冠脉病变的OCT研究

1. 斑块侵蚀：急性冠状动脉综合征患者管理的潜在重大转变

2. 冠脉临界病变：OCT数据与FFR具有良好的相关性

3. 冠脉粥样硬化斑块：OCT追踪斑块的演变过程

BVS与新一代DES比较的OCT研究

1. BVS与第二代DES术后2年的支架贴壁不良结局

2. BP-DES与新一代DP-DES术后的血管反应（荟萃分析）

冠脉病变的OCT研究

1. 斑块侵蚀：急性冠状动脉综合征患者管理的潜在重大转变

文献来源：Ramon A. Partida, Peter Libby, Filippo Crea. Plaque erosion: a new in vivo diagnosis and apotential major shift in the management of patients with acute coronary syndromes. European Heart Journal (2018) 0, 1-7.

研究内容：病理学和血管内成像技术已证实斑块侵蚀是急性冠状动脉综合征（ACS）重要且常见的机制。病理学研究表明，不同于斑块破裂继发血栓形成，斑块侵蚀继发的血栓形成未破坏富含脂质的纤维帽结构，发生在内皮细胞不连续、富含蛋白聚糖和平滑肌细胞的不规则内皮表面。血管内成像技术，特别是光学相干断层扫描（OCT）技术的出现，补充了病理学对斑块侵蚀的定义，更助于理解这种ACS 的发病机制。OCT技术通常可以明确显示出纤维帽破裂，若未发现伴有纤维帽破裂的血栓形成，则可确定诊断为斑块侵蚀，故可认为斑块侵蚀是排除性诊断，甚至有学者认为这一现象被命名为“完整的纤维帽”比“斑块侵蚀”更为准确。

图1  侵蚀发生在富含蛋白多糖和平滑肌细胞的病变上（左），血栓附着于缺乏内皮的区域（右）

图2  OCT显示的斑块破裂（左）和斑块侵蚀（右）

在ACS的临床类型与发病机制关系上，既往研究表明，斑块侵蚀患者的NSTEMI-ACS发病率更高（表1），而斑块破裂患者的STEMI发病率更高，梗死面积更大，无复流现象及左室功能不全的发生率更高；斑块侵蚀的ACS患者长期预后优于斑块破裂患者。

表1  斑块侵蚀患者的NSTE-ACS发病率较高

在ACS患者PCI术后反应与ACS发病机制的关系上，既往研究表明，斑块侵蚀和斑块破裂为基础的ACS患者PCI术后反应存在差异。一项对ACS患者PCI后随访6个月的观察性研究表明，斑块侵蚀组较斑块破裂组血管不易愈合，后者的新生内膜覆盖率、未覆盖/覆盖支架小梁比例低于前者。目前认为，斑块破裂后更大的血栓负荷释放更多的血小板衍生生长因子，可能有利于血管愈合。

因为斑块侵蚀可能与更好的整体临床预后相关，且不同发病机制所致ACS的PCI术后反应存在潜在差异，有学者开创性的提出，对于斑块侵蚀继发血栓形成的患者，强化抗栓治疗而不是PCI治疗可能更有益，潜在的获益在于可避免支架内血栓形成和再狭窄情况。一项回顾性研究显示，斑块侵蚀患者无论接受单纯血栓抽吸术还是PCI治疗，在2年的随访过程中均无缺血性胸痛表现。EROSION研究是第一个针对斑块侵蚀类ACS患者治疗方案的研究，该研究显示了这类患者进行抗栓治疗而非PCI术的可行性和初期安全性——如果OCT显示患者病变类型为斑块侵蚀，且残余管腔狭窄＜70%、TIMI血流3级，则给予患者抗栓治疗而非PCI术，结果显示在斑块侵蚀病变（25.4％）中，有78.3％的患者1个月后血栓体积（主要终点）降低> 50％，除2例患者外均无MACE事件。

点评：腔内影像学技术为斑块侵蚀提供了有力的诊断手段，与斑块破裂相比，斑块侵蚀为基础的ACS显示出了较好的临床预后及潜在的PCI术预后不良因素。这些提示药物抗栓治疗可能是斑块侵蚀患者更优地治疗选择，目前已有的研究证实了该策略的有效性及初期安全性，但还需要更大规模的随机对照研究来进一步证实并评估长期预后。该医疗策略将为实践精准化医疗打下基础，不仅会使每年超过100万ACS患者的医疗管理发生重大转变，而且有望节约大量医疗资源。

2. 冠脉临界病变：OCT数据与FFR具有良好的相关性

文献来源：Francesco Burzotta, Roberto Nerla, Jonathan Hill, et al. Correlation between frequency-domain optical coherence tomography and fractional flow reserve in angiographically-intermediate coronary lesions. International Journal of Cardiology 253 (2018) 55–60.

研究内容：该项研究回顾了两所大型三级医院中存在冠脉临界病变（ICL，冠脉造影估测病变狭窄30%~80%）的40例患者，采集这些患者的血流储备分数（FFR）结果和OCT评估的最小管腔面积（MLA）、狭窄面积百分比（AS）及有无血栓和斑块溃疡。结果显示，这些患者ICL病变处冠状动脉造影定量分析（QCA）测定的狭窄率平均为40%±12%，FFR平均为0.85±0.07。MLA（p=0.009）、AS（P＜0.001）及斑块溃疡与FFR明显相关。联合AS（临界值70%）、MLA（临界值2.5 mm²）、是否存在斑块溃疡预测FFR（临界值0.8）具有较高的准确性（灵敏度91%，特异度93%）。

图3  OCT测定MLA、AS

点评：ICL在冠脉造影及冠脉介入治疗中较为常见，合理的评估及治疗便成为临床决策者的重大挑战。目前FFR是评估ICL是否需要介入治疗的金标准，但该技术可能对某些患者并不可行，尤其是对于解剖高危的患者。而OCT恰好可以弥补这一空白，并可以为临床决策者提供管腔剖面结构的定量数据，以利于高危病变的识别。但OCT的局限性在于，对于存在微循环功能障碍或心肌瘢痕的患者，管腔狭窄并不能反映这种狭窄对血流动力学的影响。

因MLA在不同冠脉血管中差异较大，AS就成为了更有价值的OCT参数，因为它与管腔的参考面积相关且基本不受病变所在位置的影响。在该研究中，AS的ROC曲线下面积（AUC）高于MLA，也证明AS对FFR的预测价值更高。既往研究表明在一些特殊情况下，如低体重女性，MLA将被低估，AS可能与FFR值相关性更佳。

图4  MLA、SA预测阳性FFR的ROC曲线

另外，该研究发现斑块溃疡与更低的FFR有关，而血栓形成与此无关，这提示斑块形态及斑块表面因素（如溃疡）可能对跨斑块的压力下降起决定作用。近期一篇针对NSTEMI人群的研究显示，斑块的成分可影响其局部血流动力学情况。Reith等发现，糖尿病患者的脂质丰富、纤维帽厚度≤80 um的ICL与更低的FFR值相关。这些研究都提示FFR受一系列粥样硬化斑块特征及整体代谢因素影响，因此联合OCT定量指标（MLA和AS）和形态学定性指标（斑块溃疡）对FFR具有良好的预测价值。

3. 冠脉粥样硬化斑块：光学频域成像技术追踪斑块演变过程

文献来源：Carlos M. Campos, Hector M. Garcia-Garcia , et al. Serial volumetric assessment of coronary fibroatheroma by optical frequency domain imaging: insights from the TROFI trial. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2017) 0, 1-9.

研究内容：本研究用纳入了49例STEMI患者，在首次介入治疗和6个月后，用光学频域成像技术（OFDI）测定梗死相关动脉非罪犯病变处斑块的纤维帽（FC）体积。最终对其中34例患者（69%）的58处非罪犯病变[34个薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）和24个厚纤维帽粥样硬化斑块（ThCFA）]进行统计分析，发现FC的体积在6个月时减少了1.57 mm3，27%的病变发生了类型转变（TCFA或ThCFA）。转变为ThCFA的TCFA与未发生类型转变的TCFA在基线时有着较大的平均/最大FC厚度差异。

图5  基线和6个月时梗死相关动脉非罪犯病变处斑块的纤维帽（FC）体积

点评：我们将FC厚度＜65 um的斑块定义为TCFA，并认为这是一类临床高危斑块。OCT具有高达10~20um的空间分辨率，是目前唯一可测定FC厚度（FCT）的血管腔内影像技术。但在既往研究中OCT仅用于评估纤维斑块的二维结构，且常用单帧的方式评估，在其他维度上遗漏了很多重要信息，这项研究中应用的OFDI技术则填补了这项空白。

已有IVUS研究显示冠脉粥样硬化斑块的体积可作为MACE事件的预测指标，另外，对于发作ACS且行PCI术的患者，非罪犯病变处粥样硬化斑块体积可作为该斑块发生临床不良事件的强预测因子。因为FC完全覆盖脂质核心，故FC成为了OCT评估斑块负荷的直接指标，FC体积缩小标志着整体粥样硬化斑块体积缩小。因此，由于OCT无法探测出脂质斑块的大小，FC体积将提供重要的预后信息。

该研究的另一项重要发现在于揭示了纤维粥样硬化斑块的自然演变。非罪犯病变处斑块的最小/平均FCT增加，而FC弧度、病变长度和体积减小（P均＜0.01）。

表2  利用光学成像技术对非罪犯病变（n=58）的整体变化进行评估。值为平均值±标准或中位数（四分位距）

共有27%的病变类型发生了改变，转变为ThCFA的TCFA与未发生类型转变的TCFA在基线时有着较大的平均和最大FC厚度。

BVS与新一代DES比较的OCT研究

1. BVS与第二代DES术后2年的支架贴壁不良结局

文献来源：Yohei Sotomi, Yoshinobu Onuma, Jouke Dijkstra,et al. Fate of post-procedural malapposition of everolimus-eluting polymeric bioresorbable scaffold and everolimus-eluting cobalt chromiummetallic stent in human coronary arteries: sequential assessment with optical coherence tomography in ABSORB Japan trial. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2018) 19, 59-66.

研究内容：ABSORB Japan研究是一项前瞻性多中心单盲随机对照研究，将400例患者以2:1的比例分为两组，分别植入Absorb BVS和CoCr-EES支架，其中125例患者被随机分配至OCT-1亚组，分别在术后、2年和3年接受OCT随访。该研究利用术后及2年后OCT随访数据进行统计分析：术后统计两组支架贴壁不良（ISA）发生率及ISA面积，2年后根据OCT影像将支架小梁分为“ISA持续存在”和“ISA消失”。

结果显示，术后BVS组ISA发生率及ISA面积比CoCr-ESS组小（ISA% 4.8%±6.9% vs. 9.9%±9.8%，P=0.002；ISA面积 0.1±0.18 mm²vs. 0.23±0.26 mm²，P=0.003）。两年后，两组间差异消失，大部分支架小梁ISA自发消失（ISA% 0.10%±0.46% vs. 0.24%±0.65%，P=0.183）。ROC曲线显示，BVS组预测2年后ISA持续存在的支架-管壁间距离的临界值（以下简称ISA临界值）为396 um（灵敏度0.875，特异度0.851），CoCr-EES组为359 um（灵敏度0.778，特异度0.881）。

图6  BVS（左）、CoCr-EES（右）预测2年ISA持续存在的支架-管壁间距离的临界值

点评：支架植入术后的ISA在临床实践中常有发生，而实际上一定程度的ISA是可被接受的。在DES时代，对于西罗莫司和紫杉醇药物洗脱支架（第一代DES），ISA临界值分别为280 um和260 um；对于CoCr-EES（第二代DES），该临界值增加至355 um，而这与该研究得出的359 um基本一致。本研究首次得出了BVS在随访2年时ISA持续存在的相应临界值为396 um，这将为优化BVS支架植入提供重要参考。

该研究显示，BVS与CoCr-EES相比在植入时允许更大的支架-管壁间距，因两组在人口学特征、术中操作和术后用药方面均无统计学差异，且两种支架所载的抗增殖药物相同，可得出结论——支架特性是影响ISA临界值的重要因素。BVS在植入后6个月将逐渐丧失其结构完整性，这使得它可以更好地适应负性重塑的血管尺寸，另外，BVS较厚的支架小梁导致了较大的回流区和较低的内皮剪切力，这促进了内膜增殖、填补了ISA区的小梁下组织。

目前认为，DES支架内血栓形成与ISA存在相关性。Guagliumi等通过IVUS和OCT的评估证明，ISA更多存在于有支架内血栓形成的情况；Parodi等通过OCT证明亚急性期、晚期和极晚期支架内血栓形成均有ISA、小梁裸露的特点；一项前瞻性的IVUS研究显示，8个月持续存在的ISA与心肌梗死和极晚期支架内血栓形成的远期预后有关。尽管既往研究显示DES血栓形成与ISA存在相关性，但需要注意的是，ISA不是DES血栓形成的独立预测因子，伴随ISA的炎症反应及随后的血管重塑才是DES血栓形成的主要原因。

目前尚未有BVS血栓形成和ISA相关性的研究，但该文献作者称其团队近期随访的43个病例中，早期和晚期支架内血栓形成均存在ISA情况。除持续存在的ISA、支架回缩和晚期断裂可能导致晚期支架贴壁不良，相比于DES血栓形成，在BVS程序性生物降解过程中，若支架小梁尚未被新生内膜覆盖，支架断裂时突出于腔内的小梁将使促进血栓形成的蛋白聚糖与血液成分接触，这成为了 BVS本身促进血栓形成的因素。因此，促进新生内膜覆盖支架可能成为预防血栓形成的关键因素。 

该研究基于回顾性数据指出，术中应在支架扩张可承受的范围内尽可能的纠正术后ISA，研究中提供的临界值可用于进一步指导支架植入。

表3  病变仍是薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFAs）与病变转变为TCFA的光学成像比较

TCFA所占比重无论在基线还是6个月时都很可观（分别为58%和51%），尽管大部分TCFA未发生类型改变，但病变长度有缩短、厚度也有增加。遗憾的是，对于这些变化的临床解释和预后提示意义还需要更大规模的研究进一步明确。

2. BP-DES与新一代DP-DES术后的血管反应（荟萃分析）

文献来源：Salvatore Cassese, Erion Xhepa, Gjin Ndrepepa, et al. Vascular response to percutaneous coronary intervention with biodegradable-polymer vs. new-generation durable-polymer drug-eluting stents: a meta-analysis of optical coherence tomography imaging trials. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2018) 0, 1-8.

研究内容：生物可降解药物涂层支架（BP-DES）是否比新一代非可降解药物涂层支架（DP-DES）对PCI患者预后更好目前仍存在争议。作者对接受BP-DES与新一代DP-DES植入患者的OCT随访数据进行了荟萃分析。主要终点为新生内膜（NIH）厚度，联合主要终点为支架小梁未覆盖的发生率，次要终点为支架贴壁不良的发生率。在纳入的10项研究中，共有544例PCI患者被分配到BP-DES组（n=282）或新一代DP-DES组（n=262），最终对447例患者共480处病变进行了OCT成像分析，加权中位随访时间为7个月。结果显示，BP-DES治疗的病变与新一代DP-DES相比，NIH的厚度相当[64-200 vs. 66-156 μm，-11.37（-29.25，6.52）；P =0.21]，但厚小梁（>100 μm）的BP-DES与新一代DP-DES相比，显示了更小的NIH厚度[-20.39（-33.83，-6.95）；P =0.003]。BP-DES与新一代DP-DES相比，支架小梁未覆盖的发生率更高[92.5% vs. 78.4%，3.50（1.69-7.26）；P=0.0008]，支架贴壁不良风险倾向更高 [48.1% vs. 34.1%，2.01（0.98-4.12）；P=0.06]。结论：与新一代DP-DES相比，厚支架小梁的BP-DES延迟了血管反应。

图7  A：BP-DES与DP-DES新生血管内膜厚度（μm）的比较；B：BP-DES与DP-DES支架小梁未覆盖的病变例数的比较。

点评：以聚乳酸纤维为基础的BP-DES最早是用来克服早期DP-DES的生物学缺陷，在多项OCT研究中均显示出了显著提高的愈合率。然而近期关于BP-DES与新一代DP-DES比较的研究得出了令人失望的结果，让人们对BP-DES的地位产生了质疑。BP-DES技术目前向着更细的骨架方向发展，但该研究却显示出更粗支架小梁的BP-DES相比DP-DES有着更小的NIH厚度。但同时该研究也显示出相比于较粗小梁的支架，较细小梁的支架能够加速内皮恢复，可以更快地整合入血管壁并且完成内皮化。另外，以往研究显示支架植入后1年，粗小梁的BP-DES相比DP-DES和细支架小梁的BP-DES有着更高的血栓风险，但此项研究缺乏临床数据来评估是否是低小梁覆盖率导致了更差的临床结局。

该研究发现BP-DES有更高的贴壁不良风险。但缺乏基线OCT图像，导致无法比较在介入治疗时急性贴壁不良和晚期贴壁不良之间的不同。

该研究再次印证了目前的DP-DES出色的愈合状况，尤其是含氟钝化多聚涂层的支架，该研究的对照组中大部分支架均是此种。临床前模型研究也支持了以含氟多聚合物为基础的依维莫司洗脱支架相比BP-DES（无论细小梁还是粗小梁）愈合性能更好。含氟钝化的多聚涂层联合依维莫司的高度抗增值作用与细小梁骨架，很可能共同得到了迄今为止在安全性和有效性方面最佳的支架，故这类支架应成为今后研究冠脉支架植入后血管愈合方面对照研究的基础。

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《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。

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