主动脉开口病变支架定位需格外谨慎，在理想情况下，支架突出主动脉不应超过1 mm（约1个支架环），更大突出不仅无任何获益还可能严重影响后续导管进入及再次介入治疗。反之，支架开口覆盖不全可导致的地理丢失，往往需植入第二枚支架，导致开口部位存在多层金属支架结构[靶病变失败（TLF）的重要诱因]。此外，在类似场景下植入短开口支架，技术难度较高，且支架定位失误或再次突出的风险较大；支架开口部分覆盖也会出现类似风险。

主动脉开口PCI中，需重点关注以下技术要点，以实现理想治疗效果：

由于冠脉开口处解剖结构变异大，因此没有通用的标准投影角度。冠脉CT检查有助于确定开口的理想投照角度。

无论采用近端优化技术（POT）还是主动脉扩张术，支架通常会被拉长1~3 mm，因此应使用短的后扩球囊并先进行近端POT。

与普遍认知相反，反复向上、向下进行球囊扩张，并不能有效扩张支架。由于支架具有塑性，其仅会随球囊杆移动，在球囊放气、器械撤出后，支架仍会保持原有位置。

屏气控制是减少膈肌运动、提高支架定位准确性最基础且最有效的方法。

支架植入时应始终采用回撤式而非推送式释放。指引导管应保持在开口外自由漂浮状态，且与支架球囊充分分离，以最大程度降低球囊扩张时导管或支架发生不可控“瓜子样”移位的风险。造影剂注射需在该位置进行，防止因液压作用导致冠状动脉或主动脉夹层。

WALPO技术是一种利用辅助导丝精准标定主动脉-冠脉真实开口的简单有效方法。其不仅能精准识别开口位置，还能增加指引导管稳定性，降低深插导管风险。辅助导丝的推送长度需足够，以确保其柔软、不透射线的尖端不会突入冠脉管腔。

漂浮球囊技术是WALPO技术的改良版，可提升操作稳定性。

IVUS可提供更清晰的开口视野，助力实时引导下的支架精准植入，但操作难度增加。

开口PRO支架定位系统，有助于标定开口平面。

屏气虽有助于减少支架移位，但心动过缓或支架过短时，支架的“活塞样”活动会加剧，增加定位失误风险。通过药物临时提升心率或经冠状动脉起搏，可缓解该效应。

主动脉开口支架突出过多通常定义为支架突出入主动脉腔＞5 mm或≥3个支架环（长度3.6-4.5mm）。超过此阈值，导管同轴进入极困难。导丝经侧孔穿入通常比经真腔更容易。

当主动脉开口支架中度突出（约1~5 mm）时，术者可通过一系列控制性操作，尝试重新进入支架真腔：

选用非选择性指引导管，通常为小直径（5~6 F）、弯曲度3.5~4.0的Judkins Right型导管。小直径导管可提升主动脉根部的操作灵活性，最大程度降低不慎深插管或导致支架突出部分变形的风险（漂浮指引导管法）。

指引导管的操作应以旋转为主，避免推拉动作。旋转调整可减少与支架突然接触或支架突出部分脱落的风险。

先将一根导丝经突出支架的侧孔进入，以锚定并稳定指引导管；随后，将第二根导丝在远离支架的位置送入，理想情况下呈环状或成角状进入真正的支架腔。第二根导丝所遇阻力应小于第一根；但受三维解剖结构影响，两根导丝在透视下的间距可能不明确。

双腔微导管辅助导丝通过技术是改良版的基于导丝的锚定技术，是近年来提出的新型操作方法。可现将双腔微导管沿主动脉瓣走形而非从侧孔支架梁推进，再将第二根导丝经导丝外腔道推进，以选择性进入真正的支架腔。该策略可显著提升导管稳定性，减少不慎进入支架侧柱的情况，提高首次操作成功进入真腔的概率。

进行后续操作前，需通过冠脉内成像技术明确导丝的精准位置，确认其重新进入支架真腔，避免后续并发症的发生。

术前冠脉CT成像在该场景下具有重要价值，可精准量化支架突出主动脉的长度，助力选择最适宜的再次进入策略。

主动脉开口支架突出的处理策略，取决于支架悬伸的程度及导丝穿过支架的部位。条件允许时，应优选支架真腔重新放入导丝，随后采用与开口尺寸匹配的非顺应性球囊恢复支架几何形态。该方法尤其适用于支架中度突出且已内皮化的病例；支架突出长度较长时，导丝更易穿过侧孔，需采用替代治疗策略。

若导丝位于支架中央管腔内，理论上可采用支架纵向挤压策略实现机械性缩短，使相邻支架环相互靠近，从而闭合环间间隙，甚至使支架节段部分嵌套。尽管该方法在理论上具有吸引力，但仍存在能否造成严重支架变形、贴壁不良等关键问题。

临床中常采用大球囊进行开口扩张，以确保支架在呈锥形的冠脉开口处充分贴壁；但由于高压过度扩张会导致支架固有伸长，该操作反而可能加重开口支架突出，而非纠正这一问题。

对支架突出部分的支架柱进行纵向压缩，似乎是处理主动脉开口支架过度突出的潜在解决方案，但目前仍缺乏系统性验证。

图1 纵向挤压技术示意图

注：（A–B）：直接指引导管挤压，通过使指引导管与突出支架接触并向前推送，减少支架过长部分。（C–D）：锚定球囊辅助的指引导管推送，充盈远端锚定球囊，以增强指引导管支撑力及推送能力。（E–F）：球囊辅助回推，在突出支架内或外充盈一个较大球囊，并向前推送。（G–H）：套叠技术，将一个锚定球囊置于支架内，牵拉另一个位于突出节段外的球囊向其靠拢，从而产生一种更符合支架轴向的“主动挤压”。（I–J）：序贯套叠（“逐环式”）技术。（K–L）：双球囊套叠，将两枚较小球囊平行置于突出支架节段外侧，同时向其牵拉。

（1）指引导管直接挤压法

将指引导管与支架突出部分对接，并向开口方向推送，看似是减少支架突出的简单矫正操作（图1A，1B）。为提升导管推送能力，可在支架远端扩张锚定球囊（图 1C，1D）。

然而，体外实验提示，这两种操作方式在力学上均不可行。该操作不但无法实现支架复位，反而可能会使支架向下方翻转，进一步损伤开口并导致开口支架柱变形，最终造成支架持续性变形和贴壁不良。

（2）球囊辅助回推

在突出支架段内充盈球囊并沿纵轴将其推送向开口方向，看似是一种合理的矫正操作。然而，当以此方法推进较大球囊时，所施加的力同样不会沿支架纵轴传递，而是向下指向主动脉瓣。随着推送力增大，指引导管迅速脱开，而球囊仅引起支架侧向变形，无法沿预定轴线产生可控的前向移动（图1E，1F）。

（3）套叠技术

套叠技术通过锚定球囊，将放置在支架突出部分内的另一球囊向其方向牵拉，产生主动挤压效应，使施加的力更贴合支架纵轴，旨在缩小两个球囊间的间隙。尽管该方法可优化力的传导方向，但挤压效果仍不均匀，部分作用力仍会侧向消散。强力牵拉和推送后，大球囊常导致支架部分内陷，此后进一步压缩操作将失效。锚定球囊还可能被相对的推送球囊卡入支架突出部分的支架柱内，进一步限制该技术的有效性。尽管如此，其整体效果仍优于单纯的推送复位法（图1G，1H）。

对于支架突出长度极长的病例，可采用“逐环式”序贯套管技术（图 1I，1J），但该操作无法在技术上完成同轴对齐。

改良套叠技术是在突出支架节段内并行使用两个球囊（图1K，1L）。两个较小的球囊可在减少悬垂支架节段内陷的同时，均部分进入血管，从而产生更强的套叠效应。然而，该技术操作复杂，在体内难以重复实现，且需使用7Fr指引导管、多种器械及强力推拉操作。尽管该技术迄今实现了最显著的纵向压碎效果，但光学相干断层扫描（OCT）成像显示开口处的金属负荷显著增加，且套叠节段仍存在明显贴壁不良（图2）。若为纠正贴壁不良进行额外的后扩张，则会导致支架再次伸长，从而抵消了大部分已实现的缩短效果。

图2 纵向挤压技术后开口支架出贴壁情况的评估

注：OCT图像显示，冠脉开口处存在纵向支架变形（支柱拥挤），并有明显的贴壁不良证据。

当导丝无法进入支架真腔、支架开口突出较晚才被发现，或计划对支架进行有意矫正时，导丝经支架侧孔穿过的操作通常比重返真腔更简便。

值得注意的是，现代支架平台的侧孔扩张能力与支架主腔相当，因此在精心筛选的病例中，可安全地通过侧孔进行球囊扩张。此外，在操作时需考虑支架设计，部分支架平台在近端增设了连接结构，以抵抗纵向压缩，从而显著限制侧孔扩张能力，增加开口后扩张难度。因此，支架侧孔重新导丝通过仅适用于支架突出明显的病例，且操作时需选择主动脉-冠脉开口界面最远端的侧孔。

Side Flap技术是指导丝穿过支架突出部分的侧孔，创建一个新的支架管腔。该操作会将支架突出部分向与侧孔通过部位相反的方向侧向移位（图3）。

决定Side Flap技术成功与否的关键因素在于侧孔扩张能力，大多数药物洗脱支架（DES）平台每环仅2-3个连接器，球囊扩张产生大新腔而无明显牵引力。此外，从冠状动脉管腔内部进行球囊扩张，还可进一步保护朝向血管壁的支架部分，并防止其发生意外形变（图4）。

图3 Side Flap技术示意图

注：（A）支架意外植入导致明显的主动脉口支架突出；（B）经靠近真开口的侧孔重新放入导丝；（C）将半顺应性球囊经侧孔送入；（D）采用标称尺寸与压力的半顺应性球囊对侧孔进行预扩张；（E）采用直径比开口直径大0.5mm、非顺应性球囊在高压下进行后扩张；（F）后扩张完成后的最终结果，显示突出节段被侧向移位，形成典型的侧瓣构型。

图4 Side Flap技术体外演示

注：（A）植入一枚4.0/32 mm的支架，存在显著的主动脉开口突出；（B）经靠近真开口处的侧孔重新穿入导丝，并送入小型球囊；（C）采用4.0 mm半顺应性球囊对侧孔进行预扩张；（D）以高压力使用5.5mm非顺应性球囊进行后扩张；（E）后扩张完成后的最终结果，显示突出节段已向侧方移位（呈侧瓣构型）；（F）开口视角下可见支架充分扩张且支架梁贴壁良好。

尽管临床实践有人担忧突出至主动脉窦的支架节段可能会带来风险，但TAVI相关临床经验表明，该构型耐受性良好。无论是瓣膜支架导致的窦部隔离，还是将长支架节段延伸进入主动脉的烟囱技术均未发现与不良结局相关。

本研究在当代主流DES平台上进行了Side Flap技术的测试（图5），显示所有DES均能耐受高压扩张（非顺应性球囊在12 atm压力下进行后扩张）而未发生结构失效。所得新腔形态始终呈规则圆形且边界清晰，其中最靠近近端的1-2个支架环（具体数量取决于导丝再进入的位置）保持均匀几何构型，且未见支架梁断裂迹象。所有病例中，移位的支架瓣均朝向与导丝重新通过部位相反的方向。

图5 采用Side Flap技术的当代支架平台试验结果

注：在所有支架平台上均成功形成轮廓清晰的圆形新腔，远端1-2个环保持结构完整性，且未见支架梁断裂迹象。移位的侧瓣始终朝向导丝再入点的对侧，目视检查证实各环完全扩张且支架梁贴壁理想。

OCT成像证实，支架实现了完全的环形扩张，贴壁效果优异，且无变形迹象（图6）。这些结果支持Side Flap技术具有良好的结构完整性及潜在的长期耐久性。

图6 采用Side Flap技术后开口支架贴壁的评估

注：OCT图像显示，Side Flap技术所形成的新腔完全且对称地扩张。横截面及纵切面图像（未示出）均证实冠状动脉开口处支架梁贴壁理想，无贴壁不良、支架梁断裂或纵向形变迹象。

球囊锚定支架，圈套器捕获并破裂突出段。但该操作不可预测，血管损伤风险高，且存在血管夹层、穿孔等显著血管损伤风险。

图7 圈套器-破裂技术的示意图与体外实验图像

注：（A）使用球囊将支架固定于冠状动脉内。（B）将鹅颈圈套器置于突出支架节段周围。（C）施加牵拉力，将突出部分从开口处撤出。（D）在牵拉作用下支架持续延长。（E）当牵拉力超过~10.5kg时导致支架断裂。（F）断裂后脱落的延长支架碎片；断裂位置不可预测，开口处可能残留支架成分。

图8展示了一例成功安全应用Side Flap技术的临床病例。尽管如此，鉴于其固有的不可预测性及操作相关风险，该方法不应推荐用于常规临床实践。

图8 圈套器-破裂技术的临床病例

注：（A）侧孔穿越；（B） Side flap技术；（C）使用Ensure圈套器圈套突出部分；（D）在右冠状动脉口植入额外支架；（E）最终血管造影显示侧翼及齐平开口支架植入；（F）取出的突出支架部分。

若支架为近期植入，可尝试完整取出。该方法适用于植入后数天内，尚未发生内皮化的短支架。尽管操作中支架不可避免会发生伸长，但通常可将其完整取出，便于后续实施理想的开口PCI。

尽管在精心筛选的病例中，完整取出术比部分取出术的治疗更彻底，但该操作仍具有高度不可预测性，且存在血管夹层、穿孔、主动脉损伤或支架栓塞等严重手术风险。术者应预先准备第二根导丝，以便支架取出后迅速重新通过血管。

图9 完全支架取出术的临床病例

注：本例为近期植入的开口支架完全移除的示意图。该操作通过整体锚定并牵拉支架，实现金属支架结构的完整取出。尽管支架不可避免地发生伸长，但通常仍可安全完整地回收，从而为后续优化的开口部位再置入支架创造条件。该技术仅适用于新近植入或长度较短、尚未发生内皮化的支架，且存在血管夹层、穿孔或主动脉损伤等潜在风险。

该回顾性多中心研究纳入了15例应用Side flap技术的患者。其中，8例（53.3%）因过度突出妨碍导管进入，1例突出于大隐静脉桥开口，2例（13.3%）突出支架干扰远端PCI治疗，3例（20%）突出导致缺血。

随访35.8±31.4个月显示，仅1例患者因右冠脉远端另一支架发生支架内再狭窄（ISR），接受了临床驱动的靶血管血运重建（TVR）；所有患者均未发生与Side flap技术相关的不良事件，提示该技术在真实临床实践中手术成功率高，且临床结局良好。

表1 Side flap技术的临床效果

图10展示了应用Side Flap技术处理突出支架的代表性手术图像。术前与术后图像显示，突出支架被转化为侧向移位的侧翼，同时重建了居中的新腔，并保持血流通畅。其中1例患者因非心脏原因接受CT扫描，偶然发现支架突出，随即转诊行开口矫正治疗。本临床病例系列还包括3例采用IVUS指导优化开口导丝重入并确认准确定位后，再实施Side Flap技术的病例。

图10 应用Side flap技术的临床病例

注：病例1：（A）头位重入导丝并应用Side Flap技术朝向主动脉瓣，（B）黑线示意支架及侧瓣，（C）IVUS证实开口侧孔重入导丝，（D）最终IVUS证实开口支架贴壁良好。病例6：（A）虚线标示真正的右冠状动脉口，（B）WALPO导丝在侧孔重入导丝后标示真正的开口，（C）虚线圆圈标示侧瓣。病例7：（A）虚线圆圈标示左主干开口处的侧瓣，（B）IVUS证实开口支架覆盖及贴壁良好，（C）初始小球囊穿越侧孔，（D）开口处POT。病例9：（A）左主干开口处支架过度突出，（B）CT扫描检出支架突出，（C）侧瓣，（D）IVUS证实开口支架膨胀及贴壁良好。病例11：（A）在开口侧孔穿越后，使用大球囊创建侧瓣，（B）将导引导管推进至真正的右冠状动脉口，（C）在侧瓣建立后置入额外支架，导致右冠状动脉口部分未被覆盖。病例13：（A）CT扫描显示明显的开口支架突出，（B）轴位图像显示右冠状动脉口高度较低，且在TAVR术中存在右冠瓣钙化所致支架受压的高风险，（C）图示一条起稳定作用的WALPO导丝及介入导丝穿越远端侧孔，（D）在初始侧瓣建立及成功完成瓣膜植入后，实施开口后扩张以优化支架膨胀，并排除侧瓣所致的任何梗阻。

目前尚无专家共识推荐主动脉口支架突出的治疗策略。个案通常采用经验性方法。本研究通过结构化体外实验阐明介入器械和突出支架的力学行为。

Side flap技术是处理主动脉开口支架过度突出的实用、可重复的替代方法；考虑到该技术固有的手术局限性，且仍需进一步临床验证，临床应用时应综合评估后谨慎选择。

参考文献：Gregor Leibundgut, M Bilal Iqbal, et al.Excessive Ostial Stent Protrusion: Evaluation of Management Strategies and Clinical Outcomes of the Side Flap Technique. Catheter Cardiovasc Interv. 2026 Mar 10. doi: 10.1002/ccd.70545