医脉通：动脉粥样硬化斑块的早期识别是预防心脑血管事件的关键，目前临床常用的颈动脉超声、血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等影像学筛查技术各有优势。结合临床实践，您如何根据患者风险分层及临床需求，个体化选择筛查技术？针对高风险“易损斑块”的识别，哪些影像学技术或技术组合更具应用潜力？

当前临床LDL-C管理的核心任务，是实现“尽早达标、长期达标、全面提升整体达标率”。即便在欧美发达国家，LDL-C的整体达标率也仅约30%，我国的整体达标水平同样偏低，因此，提升人群LDL-C达标率是当前血脂管理的首要任务。

对于“LDL-C越低越好”的观点，现有临床循证数据并不支持。我国血脂指南明确不推荐极高危人群采用LDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dL）的目标值；最新发布的《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》同样未将该数值列为推荐目标，指南发布后的权威专家解读也明确不建议追求这一极低目标值。作为唯一受邀的中国专家，李建军教授已撰写《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》相关点评文章（即将见刊），文中重点阐述了符合中国国情的血脂管理策略，例如：LDL-C目标值需以循证证据为依据，不盲目追求极低水平；强调尽早达标、长期达标，着力提升整体达标率；初始降脂方案优先选择中等强度他汀联合依折麦布，而非西方指南推荐的高强度他汀等。

《2025 ESC/EAS血脂异常管理指南（更新版）》同样未对LDL-C降至1.0 mmol/L做出强力推荐，仅将其列为Ⅱb类推荐，这也提示多数国际专家对该极低目标值持保留态度。

近期发表于《新英格兰医学杂志》的Ez-PAVE试验，对比了LDL-C控制在70 mg/dL（≈1.81 mmol/L，常规治疗组）与55 mg/dL（≈1.4 mmol/L，强化治疗组）的安全性与有效性。研究结果显示，强化治疗组与常规治疗组的主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任何血运重建或不稳定型心绞痛住院）累积发生率分别为6.6%和9.7%，强化治疗组的主要终点事件风险较常规治疗组降低33%；进一步分析可见，强化治疗组主要降低了任何血运重建事件（4.8% vs 7.5%，P=0.002）和非致死性心肌梗死（0.8% vs 1.7%，P=0.022）的风险，但两组在心血管死亡（1.0% vs 1.2%，P=0.600）、非致死性脑卒中（0.5% vs 0.7%，P=0.636）、因不稳定性心绞痛住院（1.5% vs 2.4%，P=0.063）方面的差异无统计学意义。这一研究提示，“LDL-C越低越好”的理念需理性回归，LDL-C降至1.4 mmol/L已接近当前循证证据下的获益平台。

目前，尚无充分的头对头研究证实，将LDL-C降至1.0 mmol/L优于1.4 mmol/L。所谓“1.0 mmol/L更优”的结论，多来源于亚组分析或事后分析（如FOURIER探索性分析），并非前瞻性头对头对照研究，证据强度不足，难以作为临床强推荐的依据。

总体而言，当前我国血脂管理的核心重点，并非追求极低的血脂水平，而是让更多患者实现并维持LDL-C目标值，即普遍达标与长期稳定达标。

在药物选择方面，他汀类药物、PCSK9抑制剂与胆固醇吸收抑制剂均有明确的临床定位，均可有效降低LDL-C水平。其中，PCSK9抑制剂降脂强度显著，对于需早期实现LDL-C＜1.4 mmol/L目标的超高危人群，联合治疗是更贴合我国国情的核心策略。在即将发表的《2026 ACC/AHA血脂异常管理指南》点评文章中，李教授也着重强调了这一观点：①对于中等强度他汀联合依折麦布治疗后仍未达标的患者，可加用PCSK9抑制剂；②若极高危患者基线LDL-C ≥4.9 mmol/L，可直接起始中等强度他汀联合PCSK9抑制剂治疗；③经他汀单药治疗未达标者，也可在中等强度他汀基础上联用PCSK9抑制剂。

三类药物合理联用的核心目的，仍是提升LDL-C达标率。现阶段LDL-C管理的首要任务，是让更多患者实现并维持目标值，而非盲目追求极低水平。在1.0 mmol/L与1.4 mmol/L的微小差异下，难以得出明确的临床获益结论，且目前缺乏头对头证据支撑，因此不具备强推荐价值——这也是本届ACC指南未推荐1.0 mmol/L目标值的重要原因，即无充分证据不做过度推荐，这也是国际主流专家的共识。

动脉粥样硬化防控需实现全方位血脂达标，除了重点管控LDL-C，还需关注甘油三酯、脂蛋白（a）[Lp(a)]等其他血脂指标。其中，Lp(a)的管理目前仍面临诸多挑战：尚无明确统一的达标标准，缺乏大型临床研究数据支撑，且暂无针对性的靶向治疗药物，但相关治疗方向的探索正在持续推进，未来有望取得突破性进展。

炎症在动脉粥样硬化的发生发展中发挥着关键作用。早在2004年，李教授便提出将“动脉粥样硬化”更名为“动脉粥样硬化炎”的观点，该观点已在国际期刊发表，并引发领域内广泛讨论。近期，李教授团队关于“胆固醇-炎症融合假说”的研究论文发表于《美国心脏病学会杂志》，一经刊出便受到国内外专家学者的广泛关注。该假说明确指出，胆固醇代谢异常与慢性血管炎症并非平行的致病因素，而是形成了双向协同的恶性循环，即“无胆固醇、无炎症，则无动脉粥样硬化”，二者缺一不可。因此，关注炎症相关靶向治疗，是未来ASCVD防控的关键方向之一。不过目前，领域内仍有部分观点对炎症在ASCVD中的核心作用持不同意见，认为相关研究多停留在理论层面，尚未取得实质性突破。

2026年，ZEUS研究（炎症）和pelacarsen的心血管结局试验[降Lp (a)药物]是心血管领域最值得关注的两项重要研究，且相关结果均预计于今年年底公布，其数据发布将对ASCVD防控领域产生重要影响，为临床干预提供新的循证依据。

综上，动脉粥样硬化的防控需兼顾斑块本身的干预，同步管控血脂、炎症等多重危险因素，实现斑块的全方位稳定，进而提升防控效果，改善患者临床结局。

动脉粥样硬化的本质是斑块形成，而斑块破裂或侵蚀是引发心血管事件的核心诱因，因此，规范管理斑块、从源头预防后续心血管事件，具有重要的临床价值。

尽管动脉粥样硬化斑块的发生较早，但通过科学有效的干预，可显著降低心血管事件风险。首先，良好的生活方式是基础干预手段，贯穿防控全程；其次，对于已出现斑块的人群，需实施全面干预：轻度斑块人群可将LDL-C控制在1.8~2.6 mmol/L；对于多发斑块、不稳定斑块，以及有卒中、心梗等心血管事件病史的人群，则需积极将LDL-C降至1.4 mmol/L以下，同时同步干预炎症等其他危险因素。

关于亚临床动脉粥样硬化的个体化治疗，需结合斑块的部位、严重程度、多发性及多血管受累情况，科学选择干预靶点与LDL-C达标目标值，实现精准化管理。

对于动脉粥样硬化斑块的预防，需推动防控“关口前移”，强化零级预防与一级预防——这既是未来心血管领域实现重大进展的重要方向，也是后续防控工作的重点发力点，唯有如此，才能真正实现心血管事件的源头防控，降低人群发病风险。

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编辑&排版：GXM

审校：李建军教授

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