导语：这期为大家带来七月下旬以来Pubmed上关于冠脉CTO的最新进展。PROGRESS-CTO研究以较高的成功率为我们展示了当代高水平CTO PCI的现状，也是目前为止使用CTO PCI杂交策略规模最大的研究。美国的一项多中心研究发现Impella在辅助高危CTO PCI中可以达到较高的成功率，但由此带来的高并发症率也不可忽视。意大利术者们发现使用微导管Knuckle可以克服导丝Knuckle在内膜下空间阻力较大的尴尬境地。美国的另一项研究为我们展示了在稳定型
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目录
1. 欧美研究：从PROGRESS-CTO看当代高水平CTO PCI现状
2. 美国研究：Impella辅助CTO PCI的利与弊
3. 意大利研究：微导管Knuckle技术在内膜下大显身手
4. 美国研究：稳定型冠心病中高危PCI的现状
5. 中国病例：在逆行CTO PCI中使用硝普纳扩张侧支
欧美研究：从PROGRESS-CTO看当代高水平CTO PCI现状
文献来源：Tajti P, Karmpaliotis D, Alaswad K, et al. The Hybrid Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: Update From the PROGRESS CTO Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1325-1335.
研究内容：PROGRESS-CTO研究是一项多中心观察性研究，旨在调查当代CTO PCI的治疗策略与预后，目前共纳入2012~2017年间美国、欧洲、俄罗斯共20个中心3122例CTO PCI，目前的成果包括预测手术难度与预后的PROGRESS-CTO评分。
技术成功被定义为病变残余狭窄＜30%并恢复前向TIMI 3级血流。通过比较技术成功与失败的差异，可以发现手术成功者的年龄较小（64.6±10.15 vs. 66.01±9.63, P=0.0141）,男性比例较低（84.69% vs. 88.95%, P=0.0378），
技术成功率与多项造影特点相关。手术成功的病变长度短（33.43±24.14 mm vs. 37.80±23.99 mm, P=0.0030），同时近端纤维帽模糊、圆钝的比例低，近端存在分叉的少，病变钙化轻，弯曲度较小，可用于介入的侧支更丰富，先前经历过失败CTO PCI的比例更低。根据造影特点可以得出J-CTO评分与PROGRESS-CTO评分，技术成功者的J-CTO平均为2.34±1.29分，失败者的J-CTO平均为3.07±1.13分，存在显著差异（P<0.0001），PROGRESS-CTO评分与PROGRESS-CTO并发症评分同样差异显著。（1.25±1.01 vs. 1.77±1.01, P<0.0001与3.00±1.91 vs. 3.54±1.97, P<0.0001）。
手术采用杂交算法进行，各种方法的尝试率与成功率如下图。绝大多数病变（81.77%）以前向导丝升级策略起始，但在此之中仅有53.4%成功。分别有31.68%与29.69%的病例使用过前向内膜下策略与逆行策略。在整个研究中技术成功率达到了87%。
图1 PROGRESS-CTO中各种方法的尝试率与成功率
随着J-CTO与PROGRESS-CTO评分的增加，可以观察到技术成功率的下降。同时在各分段最终获得成功的技术也有较大差异，比如J-CTO评分越高则逆行策略（Retrograde）地位越重要，而随着PROGRESS评分增加最明显的是前向内膜下策略（ADR）。无论是J-CTO评分还是PROGRESS评分，高分段的前向导丝升级策略（AWE）比例都会显著降低。（见图2）
图2 J-CTO与PROGRESS-CTO各分段成功率与最终成功策略
点评：PROGRESS-CTO研究是目前为止使用CTO PCI杂交策略中规模最大的研究，因为策略与器械的进步，达到了相当高的成功率（接近90%）与很少的严重并发症（仅3%），基本上代表着当今较高的水平。不过尽管是在这样水平的研究中，初始策略的成功率也仅为55%，部分患者（约2%）在更换第四种策略后才获得成功。
值得一提的是，今年我国也推出了CTO PCI推荐路径，采用了更加灵活实用的策略，尤其对于经验尚缺乏的中心具有指导意义。
图3 中国CTO介入俱乐部推荐路径
在杂交策略产生后，CTO PCI的成功率近年来有了很大的提高，当然这并不能完全归因于策略，毕竟在介入领域的器械进步与术者技巧精进影响也很大。在高成功率的背后，也需要分析失败的原因。PROGRESS-CTO研究中失败原因最常见为导丝无法通过（86%），其它原因为球囊无法扩张（3.9%）、无法通过支架（2.3%）、最终血流未达TIMI 3级（1.3%）、残余狭窄＞30%（1.0%）与出现手术并发症（0.8%），需要术者积累相关经验进一步提高成功率。
PROGRESS-CTO研究的缺点也同样很显著，就是缺乏长期的预后随访数据，希望在今后能看到随访数据的揭晓。另外PROGRESS-CTO研究主要在手术量较大的中心进行，因而对小中心的参考价值有限。
美国研究：Impella辅助CTO PCI的利与弊
文献来源：Riley RF, McCabe JM, Kalra S, et al. Impella-assisted chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: A multicenter retrospective analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2018.
研究内容：这项研究纳入了美国5个中心共57名使用Impella辅助左室来进行高危CTO PCI的患者，观察Impella辅助高危CTO PCI的效果。
患者平均年龄为67岁，绝大多数为男性（87.8%），多数患者存在高血压、
在平均154分钟的手术中，91.2%的患者进行了多支血管PCI，35.1%的患者进行了无保护左主干血运重建或仅存的单支血管PCI。有27.3%的患者使用了Impella 2.5，而更多的患者（73.7%）使用了大流量、支持能力更强的Impella CP。在Impella的支持下，最终87.8%的高危CTO PCI获得技术成功。
并发症方面（见图4），由于Impella设备的直径较大，5.3%的患者出现了需要治疗的血管损伤。3名患者于住院期间死亡，均为高龄或合并症较多的患者，死亡原因为术后
图4 Impella辅助CTO PCI的并发症
点评：我国Impella的使用经验仍然很少，不妨借他山之石以攻玉。这项研究是美国5个中心使用Impella辅助高危CTO PCI的数据汇总，我们可以看到CTO PCI的技术成功率高达87.7%，这在LVEF中位值仅有20%的患者中如果不使用辅助装置难以想象。尽管术中出现的并发症尤其是住院期间死亡远高于通常的报道，但仍能达到75.4%的无并发症成功率。
Impella是近年来开发出的新型心室辅助装置，其中Impella 2.5与Impella CP通过股动脉导管置入，可用于高危PCI期间临时辅助左室功能（≤6小时）。其工作原理并不复杂，即从左室中将血液抽吸至主动脉内来提供额外的心排出量，Impella 2.5顾名思义，最高可以提供2.5 L/min，Impella CP最多可提供4.3 L/min。
图5 Impella装置示意图
在此前的高危PCI中已经有不少的Impella使用经验，不过并不是在CTO患者中。在PROTECT II研究与USpella研究证实，Impella确实可以有效保证PCI过程中的血流动力学，但同样会出现较高的死亡率（大约5%）与血管并发症率（比此研究更高，高达10.7%），值得关注。不过使用Impella辅助PCI的患者大多数并不能耐受CABG手术，因此尽管并发症率较高，但此时仍是不得已的较为安全的选择。除了改善Impella本身的技术外，合理评估高危PCI患者在存在高并发症率情况下的获益也很重要。
意大利研究：微导管Knuckle技术在内膜下大显身手
文献来源：Carlino M, Demir OM, Colombo A, Azzalini L. Microcatheter knuckle technique: A novel technique for negotiating the subintimal space during chronic total occlusion recanalization. Catheter Cardiovasc Interv. 2018.
研究内容：这项意大利的研究共报道了7例使用了微导管Knuckle技术的内膜下CTO PCI，这项技术据称可以用于克服更大的内膜下行进阻力。研究中微导管Knuckle技术的具体操作方法为：①使用聚合物涂层导丝（比如Pilot 200）来制作Knuckle导丝并置入病变内膜下；②用锥形尖端的抗扭曲导管沿Knuckle导丝向前行进，随后抽出导丝，得到Knuckle微导管。
图6 Knuckle微导管技术图示：聚合物涂层导丝进入内膜下→微导管前进至导丝的Knuckle尖端→撤出导丝得到Knuckle微导管
微导管Knuckle技术在报道的7例CTO PCI中有6例取得了成功，术中所有患者均未发生并发症。7位患者的病变及手术细节见下表。
表1 使用微导管Knuckle的7位患者
在此叙述其中1例微导管Knuckle手术。病变为RCA近端CTO，J-CTO评分3分（长度＞20 mm、弯曲＞45°、纤维帽圆钝），RCA远端由来自LCX的侧支代偿。使用Miracle 3导丝与Corsair微导管逆行抵达CTO病变远端，但由于导丝受到的阻力过大而更换为Pilot 200，试图使用常见的Knuckle导丝技术通过内膜下返回近端真腔，但仍在内膜下遇到了很大的阻力（推测来自于纤维钙化）。随后使用上述的Knuckle微导管技术，在存在较大阻力的情况下抵达近端纤维帽，最后采用反向CART技术返回真腔，在病变处植入3枚支架，术后未见狭窄。
点评：目前存在多种方法处理内膜下较大的阻力，比如常见的外部挤压技术，通过另外一根导丝插入内膜下，随后使用球囊扩张的外部挤压来破坏CTO病变结构，使得导丝更容易穿越。但本研究中的微导管Knuckle技术相比外部挤压最大的优势在于可以在导丝Knuckle失败后直接进行，并能降低导丝移位的几率。
不过如果想尝试这项技术，需要注意以下几点：①本身对导丝Knuckle技术较为熟练，这是基础；②塑造微导管Knuckle前的导丝Knuckle对随后的手术具有决定性影响，因此需要选择强度较大的导丝（比如作者提到的Pilot 200），并且导丝Knuckle不要太小，以免进入分支；③微导管的选择也很重要，需要选择锥形尖端且不易扭曲的微导管。
在这寥寥数例中没有发生并发症，并不能代表真正安全。可以想见，这种技术的并发症应该与Knuckle导丝技术类似，常见内膜下血肿、穿孔，而且穿孔的可能性可能更高，因此需要仔细观察前进方向与血管走行是否一致。
美国研究：稳定型冠心病中高危PCI的现状
文献来源：Iverson A, Stanberry LI, Tajti P, et al. Prevalence, trends, and outcomes of higher risk percutaneous coronary interventions among patients without acute coronary syndromes. Cardiovasc Revasc Med. 2018.
研究内容：这项来自美国的回顾性研究纳入单中心2009~2016年共1979例稳定型冠心病PCI，旨在研究高危PCI的比例、临床特点与预后。高危PCI被定义为满足下列任何一项：无保护左主干病变，CTO病变，需要斑块旋磨的病变，多支血管PCI，分叉PCI，患者先前接受过CABG术，术前LVEF≤30%，术中使用IABP或其它血流动力学辅助装置。
在这家大型中心所有的稳定型冠心病PCI中，有1230例（62%）符合上述的高危PCI条件。高危PCI患者中男性的比例较高（79% vs. 71%, P<0.001），更有可能合并脑血管病（17% vs. 12%, P=0.009）、
高危PCI中有5%进行了无保护左主干PCI，18%进行了CTO PCI，32%进行了分叉病变PCI。使用
尽管存在上述的不利因素，高危PCI的技术成功率仍达到了95%，不过与低危PCI相比仍存在差距（98%, P<0.001）。高危PCI的并发症率为低危PCI的3倍（3% vs. 1%, P<0.001）。
点评：在这个研究再次证实了尽管在稳定型冠心病中，高危PCI相对低危PCI的失败率及并发症率也都几乎是3倍，说明无保护左主干病变、CTO病变、分叉PCI等确实是与PCI失败及并发症增加密切相关的因素。不过这样研究同时也向我们展示了在高水平的大型中心，稳定型冠心病患者就算病变存在高危因素，但仍然可以有95%的PCI成功率与可接受的较低并发症率。这项研究美中不足之处在于高危标准绝大多数描述的是患者的病变特点，而没有对其它的临床特点予以关注。
中国病例：在逆行CTO PCI中使用硝普纳扩张侧支
文献来源：Huang H, Zhang YJ, Fan YZ, Wu X, Bourantas CV. Use of sodium nitroprusside in retrograde percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(29):e11498.
案例：65岁男性，9个月来心绞痛频繁发作，入院
首先术者使用药物洗脱支架将LAD近段狭窄开通，随后尝试使用前向导丝升级策略开通RCA的CTO。进行了一番尝试后，导丝未能成功通过CTO病变。随后换用逆行策略，但在逆行血管的选择上也出现了问题。由于LCX代偿至RCA的侧支血管较迂曲且管径不理想，因而未予选择。而LAD至RCA室间隔血管直来直去，可能是个不错的选择。
术者在LAD中使用微导管进行选择性造影，却发现室间隔血管的直径也不理想，造影剂并没有进入RCA远端（侧支CC0级）。这时术者选择向微导管中注射100 μg
图7 室间隔血管使用硝普钠前后对比
点评：使用侧支或桥血管进行的逆行CTO PCI是当代CTO PCI成功率提高最重要原因的原因之一，但侧支血管不理想的情况经常发生。本例中的病变因为侧支发育不良，最开始选择的是正向导丝升级策略，但很遗憾并没有成功，因此不得已在较细的的侧支中选择出可用的侧支来。本文报道的冠脉内应用硝普钠的方法不失为一种良好的解决方法，其用量较小，不至于造成严重的血流动力学异常，却可以使侧支明显扩张（本例中扩张率约70%），导丝易通过，血管损伤风险小。
另外，除了本文提到的弯曲程度外，选择LAD的室间隔支可能原因还有安全性，室间隔血管穿孔所带来的风险更低（心外膜侧支穿孔可能迅速出现
栏目简介
《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队与医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。
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