CTO-PCI影响非CTO血管FFR｜博“冠”精点_CTO_博“冠”精点

CTO-PCI影响非CTO血管FFR｜博“冠”精点

2018-04-02 来源：医脉通

关键词： CTO 博“冠”精点

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导语：在常规冠脉造影检查中，大约有25%~30%的患者可以见到慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion, CTO）。尽管目前CTO介入治疗进展迅猛，新技术新理念不断推出，但目前关于CTO治疗相关的循证医学证据并不充分，使得许多CTO的治疗仍然需要摸着石头过河。从2018年开始，我们将为大家带来所有CTO的相关进展并予以点评，帮助大家了解更多的治疗策略，寻找研究方向。

作者：郑博费金韬北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

1. CTO-PCI对侧支供血血管FFR和iFR的影响

2. CTO-PCI血运重建不完全对预后的影响

3. 案例报道：使用双导丝法取出断裂的微导管

4. 案例报道：使用Impella保护CTO-PCI患者的肾功能

1. CTO-PCI对侧支供血血管FFR和iFR的影响

来源：Mohdnazri S R, Karamasis G V, Al‐Janabi F, et al. The impact of coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention upon donor vessel fractional flow reserve and instantaneous wave‐free ratio: Implications for physiology‐guided PCI in patients with CTO[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2018.

研究内容：这项来自英国的研究共纳入了2015-2016年34名成功进行右冠CTO-PCI的患者，旨在研究CTO-PCI对于侧支供血血管FFR与iFR的瞬时与长期影响。在进行CTO-PCI之前，分别测量LAD、LCX的FFR、iFR与侧支血管的FFR侧支，并在RCA成功进行CTO-PCI后的瞬时与4个月后重复测量以上数据。根据主要侧支的来源，将LAD与LCX分为主要侧支供血血管或次要侧支供血血管。

在成功进行CTO-PCI后瞬时，主要侧支供血血管的iFR出现了上升（0.86 ± 0.10 vs. 0.88 ± 0.10, P = 0.012），而FFR没有变化（0.76 ± 0.12 vs. 0.75 ± 0.13, P = 0.267）。次要侧支供血血管的FFR与iFR没有显著改变（0.89 ± 0.07 vs. 0.89 ± 0.07, P = 0.183；0.97 ± 0.06 vs. 0.98 ± 0.04, P = 0.152）。

随访4个月显示，主要侧支供血血管的FFR显著升高（0.76 ± 0.12 vs. 0.79 ± 0.11, P = 0.047），同时iFR也有升高（0.86 ± 0.10 vs. 0.90 ± 0.07, P = 0.003）。而次要侧支供血血管的FFR与iFR没有明显变化（0.89 vs. 0.90, P = 0.399；0.97 vs. 0.97, P = 0.523）。

FFR侧支在成功CTO-PCI后的瞬时并不会有明显变化（0.31 ± 0.10 vs. 0.34 ± 0.10, P = 0.078），而在4个月后则可以观察到明显的侧支萎缩（0.31 ± 0.10 vs. 0.18 ± 0.07, P < 0.0001）。

点评：相比于CTO供血区域的心肌，非CTO供血区域的心肌尽管受CTO的影响较小，但也因为形成侧支循环存在“争抢血供”的问题。这个研究利用FFR与iFR评价了非CTO供血区域所受的影响，发现非CTO血管的FFR与iFR计算受到了很大的影响，直接导致了介入策略选择改变。比如这个研究中4个月的主要侧支供血血管FFR从0.80以下恢复至0.80以上占18%，iFR从0.89以下恢复至0.89以上占25%，也就是说有很大比例的LAD与LCX从需要介入治疗变为可以推迟治疗。而对于次要侧支供血血管，本身的分流较小，因此CTO再通的影响也较小，FFR与iFR基本没有改变。

另外，这个研究发现在主要侧支供血血管的评价中，iFR（≤0.89）与FFR（≤0.80）的相关性较高（PCI前AUC = 0.94，随访4月后AUC = 0.92）。iFR的测量较FFR简便，还可以降低患者痛苦，在主要侧支供血血管是否缺血的判断中也可以尝试使用iFR来取代“金标准”FFR。

但这个研究的缺陷在于：①仅涉及了RCA-CTO的患者，对于影响最严重的LAD-CTO或LM-CTO没有涉及；②纳入患者较少，随访时间也较短；③压力导丝的放置位置在不同次测量期间并没有固定，足以影响不同次测量结果的比较。

2. CTO-PCI血运重建不完全对预后的影响

来源：Azzalini L, Candilio L, Ojeda S, et al. Impact of Incomplete Revascularization on Long-Term Outcomes Following Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention[J]. American Journal of Cardiology, 2018, 70(18):B124.

研究内容：这项来自意大利的研究共纳入了2011-2016年间4个中心686名CTO患者，来研究冠脉CTO患者血运重建不完全对预后会造成怎样的影响。研究中使用治疗前后的SYNTAX评分来评价血运重建的完全性，根据基线SYNTAX评分（bSS）分为低（≤22）、中（22-33）、高（≥33）三组，PCI后残余的SYNTAX评分（rSS）分为低（0）、中（0-8）、高（＞8）三组，血运重建百分比（SRI=(bSS-rSS)/bSS）分为完全重建（100%）、合理不完全重建（50-99%）、不完全重建（＜50%）三组。

在基线SYNTAX评分的三组中，低bSS组既往PCI的比例高，高bSS组CKD与LVEF＜50%的比例高，中、高bSS组的心绞痛程度较重且ACS比例较高。三组的基线SYNTAX平均为14.0 ± 4.7、26.0 ± 2.6与39.7 ± 6.0。低bSS组RCA CTO的比例较大，而中、高bSS组LAD CTO的比例较高。三组的CTO-PCI技术成功率（86％vs. 80％vs. 84％，p = 0.15）和程序成功率（85％vs. 79％vs. 82％，p = 0.17）无显著差异。中位随访时间781天。

随着基线SYNTAX的增加，残余SYNTAX也显著增加（2.5 ± 4.7 vs. 6.2 ± 9.3 vs. 9.1 ± 12.2, p < 0.001）。3年MACE率随着基线SYNTAX增加而显著升高（低bSS 19.4％ vs. 中bSS 25.9％ vs. 高bSS 33.3％，p = 0.02），随着残余SYNTAX升高亦显著升高（低rSS 16.9％ vs. 中rSS 28.6％ vs. 高rSS 36.4％, p < 0.001），随着血运重建的完全而显著降低（完全重建 16.9％ vs. 合理不完全重建 30.8％ vs. 不完全重建 35.8％, p < 0.001）。

图1 基线SYNTAX分组与预后

图2 残余SYNTAX分组与预后

图3 血运重建百分比与预后

在多因素分析中，基线SYNTAX并不独立影响3年MACE率，而残余SYNTAX与血运重建完全性分别与3年MACE率独立相关，尤其是血运重建百分比＜50%会增加近3倍的MACE风险（HR 3.84, 95％CI 2.18-6.77，p < 0.001）。

点评：在非CTO患者中血运重建的完全性与预后显著相关早已得到证实。在既往的研究中也曾涉及到CTO患者亚组（比如著名的SYNTAX研究），提示血运重建完全组远期MACE会更低，但往往由于数量太少、CTO-PCI成功率较低而不具有说服性。这项研究各组CTO-PCI成功率皆在80%以上，为我们展示了当代CTO-PCI技术下基线SYNTAX、残余SYNTAX与血运重建完全性对预后的影响，从而得出了结论：无论基线SYNTAX评分的水平如何，血运重建比例的升高对于CTO患者的预后都有好处。

另外，我们还可以看到，即使是较为满意的血运重建比例（50%~99%），只要不是完全血运重建，依然会使3年MACE率升高1倍以上，提示对于CTO患者完全血运重建很重要。

这个研究的缺陷在于不同的血运重建组之间无法做到完全匹配（因为初始SYNTAX评分、患者临床特征导致手术难度不同），因此会受到较多混杂因素的影响。但无论如何，这项研究以及既往的多项研究都提示我们应该尽可能对CTO患者进行完全血运重建。

3. 案例报道：使用双导丝法取出断裂的微导管

来源：Hashimoto S, Takahashi A, Yamada T, et al. Usefulness of the twin guidewire method during retrieval of the broken tip of a microcatheter entrapped in a heavily calcified coronary artery[J]. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2018.

案例：这是一个来自日本的案例。82岁女性，急性呼吸困难并且胸前导联ST段压低，冠脉造影示LAD严重钙化、弥漫狭窄，RCA近端CTO但有左冠的丰富侧支循环，近期在LAD中植入过1枚Xience支架。IVUS显示由于严重钙化，LAD中的Xience扩张不充分。在Caravel微导管通过LAD时，由于严重的狭窄与钙化，最终导致微导管头端断裂在LAD中（图4）。

图4

术者尝试使用双导丝方法将微导管头端取回，然而使用了多种普通导丝后仍不能成功。最后，术者使用CTO专用的Gaia first导丝成功通过了LAD中段，在多次扭转后将微导管头部取出，令人意外的是连同贴壁不良的Xience也一并取出了（图5）。

图5

点评：双导丝法取出异物已经是一种很成熟的术式，在之前的栏目中我们也曾经介绍过使用双导丝法取出CTO逆行过程中断裂的导丝。这个案例特殊之处在于使用了CTO专用导丝来完成这一操作——因为CTO专用导丝可以用于穿过严重狭窄的冠脉与异物之间的空隙，进而扭转缠绕、取出异物。

手术过程中还无意中取出了贴壁不良的Xience，术后发现是因为CTO专用导丝从支架梁的空隙中穿过，进而将支架取出——提示我们双导丝法的另外用途，可以在处理复杂病变过程中将支架取出。

4. 案例报道：使用Impella保护CTO-PCI患者的肾功能

来源：Regazzoli D, Hachinohe D, Demir O M, et al. Minimizing the risk of contrast-induced nephropathy and hemodynamic collapse during chronic total occlusion percutaneous coronary intervention with a percutaneous left ventricular assist device[J]. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2018.

案例：这是一个来自意大利的案例。72岁男性NSTEMI患者，冠脉造影显示LAD中远端CTO。这名患者特殊之处在于eGFR仅有18 ml/min/1.73 m²，而在CTO-PCI中使用的大量造影剂与瞬时血流动力学不稳定一定会对患者脆弱的肾脏造成巨大打击。

为了保护患者肾功能，在进行CTO-PCI之前进行了如下准备：①给予生理盐水扩容；②尽可能保证造影剂使用量/eGFR＜1，并将造影剂稀释；③在术中使用Impella 2.5提供稳定的血流动力学，保证整个手术过程中平均动脉压＞85 mmHg；④使用IVUS来减少造影剂用量。

患者最终仅使用了14 ml低渗造影剂完成了手术，术后及出院后患者肾功能无恶化。

点评：CTO-PCI中复杂的操作、延长的球囊充气时间很有可能会影响患者的血流动力学，对于一般患者来讲也许并不会对肾功能造成巨大影响，但对于已经存在CKD的患者来讲风险较大。最近有研究表明Impella对于造影剂肾病高危人群的PCI可以大大降低肾损害的风险。而对于造影剂肾病高危人群进行CTO-PCI，更有可能出现急性肾损害，因此可能更加需要Impella的辅助。

不过目前国内Impella应用仍十分有限，目前最常用的血流动力学辅助装置是IABP。有研究表明IABP同样可以降低CKD患者在PCI前后出现急性肾损害的可能性，但这种观点目前还存在一定争议。

栏目简介

《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。