导语：本期我们带来了6月下旬Pubmed上关于冠脉CTO的全部4篇研究。1篇测试了药物球囊在小血管CTO病变中的应用，研究发现在小血管CTO病变中可以较安全地使用药物球囊治疗；1篇使用了临床实践中较少见到的冠脉
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目录
1. 日本研究：药物球囊治疗小血管CTO与分叉病变
2. 日本研究：冠脉CTO病变形态与斑块成分
3. 德国研究：致动脉硬化指数对CTO-PCI的影响
4. 波兰研究：CTO对CABG手术的影响
日本研究：药物球囊治疗小血管CTO与分叉病变
文献索引：Onishi T, Onishi Y, Kobayashi I, et al. Drug-coated balloon angioplasty for de novo small vessel disease including chronic total occlusion and bifurcation in real-world clinical practice[J]. Cardiovascular intervention and therapeutics, 2018: 1-10.
研究内容：这项研究纳入52名患者、共59例冠脉小血管病变（直径小于2.5 mm），单纯使用药物球囊而不放置支架，旨在观察单纯药物球囊对小血管病变（尤其是CTO与分叉）的效果，其中CTO病变占20%，分叉病变占33%。
所有病变在使用药物球囊之前，均使用普通球囊导管进行扩张。所有的CTO病变均使用正向策略，绝大多数直接使用导丝穿过真腔，1例为内膜下策略，还有1例导丝在即将穿出CTO病变前穿过真腔外的斑块区域并重新进入真腔，球囊扩张后在CTO出口处形成双腔。分叉病变中44%仅使用药物球囊处理侧支，28%使用药物球囊处理主支与侧支，11%仅使用药物球囊处理主支，11%使用药物洗脱支架处理主支&药物球囊处理侧支，6%使用普通球囊处理主支&药物球囊处理侧支。
随访8个月后复查冠脉造影，所有患者晚期管腔损失平均为-0.01±0.44 mm，再狭窄率为20%。在随访期间没有发生心脏性
CTO病变的晚期管腔损失平均为-0.13±0.61 mm，再狭窄率为17%，与非CTO非分叉病变无显著差异。2例病变（17%）分别因为CTO与90%狭窄进行了靶血管再介入治疗。
图1 2例CTO病变接受药物球囊治疗后，随访期间通畅
分叉病变的晚期管腔损失平均为0.12±0.47 mm，与非CTO非分叉病变无显著差异，但再狭窄率明显高于非CTO非分叉病变（44% vs. 7%, p<0.01）。2例病变因为CTO进行了靶血管再介入治疗。
图2 2例分叉病变在接受药物球囊治疗后，随访期间通畅
点评：这项研究得出了2项结论：①在小血管病变中，药物球囊治疗后的晚期管腔损失在可接受的范围中，甚至不少患者出现了晚期管腔扩大，在CTO与分叉这类复杂病变中也是如此；②在随访8个月期间没有出现MACE事件，仅有很低的再狭窄率与靶血管再介入率。
此前有不少研究证实了药物球囊在小血管病变中的有效性，但这个研究的不同之处在于B2型与C型病变在此研究中占比高达69%，进一步证明在复杂小血管病变中，药物球囊同样可以胜任。
在CTO病变中，尽管目前的“金标准”是药物洗脱支架，但这项研究说明单纯药物球囊也许可以作为将来的选择。不过这项研究中的CTO病变主要使用导丝直接正向穿越真腔，对血管损伤较小，与目前真实世界中较高的内膜下、逆行比例并不完全匹配，因此需谨慎看待这一结果。在分叉病变中，再狭窄率较高，可能与扩张主要在开口处，由于担心出现开口处损伤而扩张不充分，因此分叉病变使用药物球囊还需要一些改进。
另外，在此前的研究中认为单纯球囊成型后73%的晚期管腔损失是因为血管重塑，仅27%归因于内膜增殖。药物球囊上的
日本研究：冠脉CTO病变形态与斑块成分
文献索引：Kimura S, Sugiyama T, Hishikari K, et al. Intravascular Ultrasound and Angioscopy Assessment of Coronary Plaque Components in Chronic Totally Occluded Lesions. Circ J. 2018.
研究内容：这项研究使用
图3 左为锥形CTO，右为钝形CTO
钝形CTO累及侧支开口处的比例较高，约为锥形CTO的两倍（72.7% vs. 34.3%, p=0.007）。钝形CTO患者的J-CTO评分较高（2.2±0.7 vs. 1.4±0.9, p=0.002），毕竟J-CTO评分中有一条为近端纤维帽圆钝，另外钝形CTO患者术中使用的造影剂也较多。
IVUS中，两种病变的管腔横截面积没有显著差异，锥形CTO的近中段存在明显的管腔重塑（即病变处管腔面积大于近端参考血管），钝形CTO则没有这种管腔重塑。两种病变的钙化程度并没有显著差异。
CAS中，锥形CTO的近中段比远段的白色、红色血栓出现率更高，亮黄色斑块在中段出现频率较高。而钝形CTO则没有近中远段的显著成分差异。锥形CTO的近中段与钝形CTO相比，出现黄色斑块的比例更高。
围术期心梗在锥形CTO或亮黄色斑块中更容易出现，如果两种危险因素均有的话，围术期心梗风险会升高不止4倍。
图4 锥形CTO（T-CTO）与亮黄色斑块对围术期心梗的影响
点评：冠脉血管镜目前在临床中应用较少，但冠脉镜的直视对于明确斑块成分更有帮助。
图5 冠脉内镜（CAS）下的影像
在这个研究中作者通过观察锥形CTO、钝形CTO的成分，对两种CTO的形成做出如下推断：①两种CTO中都有很大比例由斑块破裂后的血栓转化而来；②锥形CTO中部亮黄色斑块较多、明显血管重塑可能与斑块破裂有关；③钝形CTO多靠近侧支开口处，可能的成因是血栓到达侧支开口处后无法形成锥形近端，且侧支开口处血流较丰富，因此机化较快，近端钙化较严重而亮黄色斑块较少。
亮黄色斑块与围术期心梗的关系比较好理解，因为亮黄色斑块意味着胆固醇含量较高。不过在之前的一些研究中，认为CTO-PCI过程中出现围术期心梗可能并不增加短期及长期MACE事件。
德国研究：致动脉硬化指数对CTO-PCI的影响
文献索引：Guelker JE, Bufe A, Blockhaus C, et al. The atherogenic index of plasma and its impact on recanalization of chronic total occlusion. Cardiol J. 2018.
研究内容：这项研究共纳入了2012-2017年德国单中心共317名进行CTO-PCI的患者，旨在研究甘油三酯（mmol/L）与HDL-C（mmol/L）的比值（又称致动脉硬化指数）对CTO病变再通的影响。在既往的研究中，已经证明比值＜0.11时心血管病风险很低，0.11~0.21时风险中等，而≥0.21时心血管病风险明显增加。
在所有研究对象中CTO-PCI成功率为86%，成功率较高。在所有患者中，平均致动脉硬化指数为0.53±0.29，大多数患者≥0.21。
致动脉硬化指数≥0.21的患者有着最长的闭塞长度与最长的总支架长度，同时植入的支架也最多。根据J-CTO评分将病变进行分类后，可以观察到随着J-CTO评分增加，致动脉硬化指数轻度增加（p=0.015）。然而，致动脉硬化指数与手术成功率（p=0.461）、围术期并发症率（p=0.852）并没有显著联系。
点评：这篇研究得出的结论为：①致动脉硬化指数与J-CTO评分正相关，而后者与CTO-PCI的成功率、并发症等密切相关；②致动脉硬化指数也可以预测术中情况，比如支架数量、总支架长度等。
传统胆固醇学说中最受重视的是LDL-C，甘油三酯、HDL-C的受重视程度远逊于LDL-C。比如在2016年ESC的脂代谢紊乱指南中，LDL-C作为心血管病预防中的“Primary Target”（Ⅰ类推荐），甘油三酯、HDL-C没有明确提出控制目标，HDL-C水平、非HDL-C与HDL-C的比值不推荐作为治疗目标（III类推荐）。这样的推荐是因为人为升高HDL-C可能并不会降低心血管病风险（比如近几年的CEPT抑制剂）。
表1 2016 ESC脂代谢紊乱指南推荐意见
但这些并不妨碍HDL-C与甘油三酯作为心血管病风险的独立影响因素。自从2001年被提出后，致动脉硬化指数（甘油三酯/HDL-C）在众多研究中被证明为PCI患者的短期与长期预后的独立影响因素，但目前都是些观察性研究，并没有以其作为治疗目标的临床研究。也许未来甘油三酯与HDL-C在心血管病中的地位进一步明确后，这一风险参数会得到更多重视。另外，就像上文提到的，由于CTO病变与传统粥样硬化病变的化学成分存在一定差异，因此在CTO病变中这种预测效果仍有待进一步明确。
波兰研究：CTO对CABG手术的影响
文献索引：Konstanty-Kalandyk J, Bartuś K, Piątek J, et al. Is right coronary artery chronic total vessel occlusion impacting the surgical revascularization results of patients with multivessel disease? A retrospective study. PeerJ. 2018, 6.
研究内容：这项回顾性研究共纳入了单中心156例行CABG术的多支病变患者，旨在明确右冠CTO是否为CABG围手术期死亡或MACCE事件的危险因素。在156例多支病变患者中，57例（36.5%）存在右冠CTO，99例（63.5%）无右冠CTO。
两组患者的基线数据无显著差异。而手术参数中，右冠CTO组平均移植了2.1支血管，无右冠CTO组平均移植了2.4支（p=0.003）；而右冠CTO组的右冠/右后降支获得移植的比例为40.3%，无右冠CTO组右冠/右后降支获得移植的比例为81%，差了整整2倍。
在术后30天内，两组的死亡率并没有显著差异。总体MACCE率右冠CTO组较无右冠CTO组更高（15.7% vs. 4%, p=0.001），右冠CTO组全因死亡、心梗、脑血管事件分别较无右冠CTO组略高但并无统计学显著性。在进行多因素回归后，右冠CTO仍为MACCE事件的独立危险因素。
点评：在著名的SYNTAX研究中就可以发现，存在CTO的患者无论行PCI亦或者是CABG，血运完全重建率均低于无CTO患者，在PCI中为59.8% vs. 34.3%（p=0.001），在CABG中为69.8% vs. 64.8%（p=0.048）。CABG中的差异相较于PCI中似乎更小一些。
但即使是CABG，CTO血管的再血管化率也并不乐观。比如在这个研究中，可以显著观察到存在右冠CTO的患者搭桥较少，这种差异在右冠本身的搭桥率中最为明显，两组的右冠搭桥率相差一倍。在另外一些研究中，也观察到了CTO血管在CABG术中血运重建的比例较低。可能的解释是CTO患者血管病变较弥漫、小血管病变严重从而影响了血管的吻合。
在这个研究中还得出右冠CTO患者行CABG术后30天内MACCE事件率较高，不过其中的心脏事件并没有差异，可能提示在CABG中，如果右冠CTO远端难以吻合的话，也许可以随后进行PCI来开通血管，因为术后短期内心脏风险并没有显著增高。
栏目简介
《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队与医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上
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