导语：在常规冠脉
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目录
CTO临床研究
1. 荷兰研究：CTO在植入ICD的缺血性
2. 中国荟萃分析：CTO对植入ICD患者的影响
3. 欧洲研究：分叉CTO的最优策略，单支架OR双支架？
4. 美国研究：内膜下斑块修饰在CTO-PCI失败患者中的效果
5. 土耳其研究：CTO病变，桡动脉还是股动脉入路？
CTO介入案例
6. 韩国案例：使用斑块旋磨术取出嵌顿的Gaia导丝
7. 美国案例：使用Double Stingray法保护CTO病变附近的分支
8. 美国案例：使用经食道超声引导RCA开口处CTO-PCI
荷兰研究：CTO在植入ICD的缺血性心脏病患者中的影响
文献来源：van Dongen IM, Yilmaz D, Elias J, et al. Evaluation of the Impact of a Chronic Total Coronary Occlusion on Ventricular
研究内容：这项来自荷兰的研究纳入了1992年以来单中心722名植入ICD且同时进行了冠脉造影的缺血性心脏病患者，旨在评估缺血性心脏病患者中CTO与室性
在722名患者中，240名在植入ICD时存在CTO，482名在植入ICD时不存在CTO。CTO组的年龄较无CTO组稍大（67±10 vs. 65±11, P=0.019），
中位随访4年后，CTO组的全因死亡率明显更高（49% vs. 33%, P<0.001）。根据Kaplan–Meier曲线的预计，CTO患者的10年存活率仅为26%，而无CTO患者的10年存活率为42%（P＜0.01）。
图1 10年存活率
而ICD触发率上，CTO组要明显高于无CTO组（37% vs. 27%, P=0.010）。ICD的首次触发时间CTO组要明显比无CTO组早（2.3年 vs. 3.1年, P=0.019）。Kaplan–Meier曲线预测的10年ICD正确触发率CTO要明显高于无CTO组（55% vs. 43%, P＜0.01）。在多因素分析中，CTO和使用指征（二级预防）、性别（男性）为室速/室颤发生的独立危险因素。
图2 ICD触发率
少部分CTO患者进行了血运重建（n=35）。在成功进行了血运重建后，ICD触发率与无CTO组基本无差别，明显优于CTO组，但生存仍没有获得明显改善。
图3 血运重建后ICD触发率和存活率
在CTO的位置中，LAD、RCA、LCX的ICD触发率没有显著差异，但LCX-CTO患者的远期生存要优于LAD与RCA。
图4 不同位置CTO的ICD触发率和存活率
点评：CTO引起的心肌缺血可能会在局部形成电活动不稳定，进而导致室速/室颤的发生，这一点在先前的部分研究中已经得到证明。此前我们介绍过另外一个ICD触发与CTO关系的研究（Yap等人），在因
但在这个研究中，CTO患者的死亡风险仍较无CTO患者高，很难使用室速/室颤发生率高来解释，因为所有患者都安装有ICD。可能原因是CTO患者的糖尿病等合并症的发生率高，另外也有可能发生了ICD无法转复的
这个研究中成功血运重建尽管没有改善患者的生存，但却显著减少了ICD触发，因此会改善患者生活质量。CTO的位置同样很重要，尽管LCX的CTO与LAD、RCA在引起ICD触发上没有差异，但LAD、RCA CTO患者的远期死亡率要明显高于LCX，提示LAD与RCA的CTO除增加室性心律失常发生外，还有其他引起患者死亡增加的机制。
中国荟萃分析：CTO对植入ICD患者的影响
文献来源：Wang ZQ, Qiang H, Luo X, Li W, Guo K, Li YG. Meta-Analysis of Risk of Ventricular Arrhythmias and All-Cause Mortality in Patients With Chronic Total Occlusion of a Coronary Artery and/or Implantable Cardioverter-Defibrillator. Am J Cardiol. 2018;121(10):1149-1154.
研究内容：这项来自中国的荟萃分析纳入了6项研究共1423名患者，旨在评估CTO对植入ICD患者的室性心律失常与全因死亡率的影响。6项研究中有2项ICD为一级或二级预防，2项为一级预防，2项为二级预防。
在所有一级或二级预防中，CTO与ICD患者室性心律失常发生率更高相关（HR=1.77, 95%CI 1.14-2.76, P=0.01）。而如果将一级预防与二级预防进行区分的话，在一级预防中CTO的影响并不明显（HR=1.84, 95%CI 0.63-5.33, P=0.26），但二级预防中CTO明显与更多室性心律失常相关（HR=1.96, 95%CI 1.55-2.48, P＜0.001）。
图5
而全因死亡率上CTO的影响却不明显（HR=1.51, 95%CI 0.99-2.32, P=0.06），而且无论是一级预防（HR=1.49, 95%CI 0.43-5.21, P=0.53）还是二级预防（HR=1.56, 95%CI 0.87-2.78, P=0.13）。
图6
点评：与上文荷兰的研究类似，这篇荟萃分析也是为了评估CTO在ICD植入者中的影响。在造成更多室性心律失常上，两篇文章给出的结论一致，都是CTO与更频繁的室性心律失常相关；但在全因死亡上，这篇荟萃分析得出了CTO并不与全因死亡增加相关（尽管具有增加的趋势），而上面荷兰的研究则认为CTO与全因死亡增加显著相关。
另外，这篇荟萃分析纳入了6项研究共1423名患者，而上文荷兰的1项研究就纳入了722名患者，因此如果将上文的研究也纳入荟萃分析的话可能会影响目前的结果。结合这两个研究粗略看来，CTO与室性心律失常的关系可能是确定的，但与死亡的关系目前仍无法明确，因为ICD很可能抵消了一部分心源性死亡风险。
不过目前关于CTO与室性心律失常的研究大多是回顾性研究，缺乏前瞻随机研究，可能需要设计ICD患者随机开通或不开通CTO后室性心律失常发生率的研究才能彻底明确其中的联系。
欧洲研究：分叉CTO的最优策略，单支架OR双支架？
文献来源：Ojeda S, Azzalini L, Chavarría J, et al. One Versus 2-stent Strategy for the Treatment of Bifurcation Lesions in the Context of a Coronary Chronic Total Occlusion. A Multicenter Registry. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018;71(5):344-350.
研究内容：这项来自欧洲的研究纳入了2012-2016年4个中心238名分叉前、分叉后或分叉中CTO病变的患者，旨在比较单支架法和双支架法在分叉处CTO病变中的应用。
在238名分叉CTO病变患者中，201名进行了单支架PCI，37名进行了双支架PCI。在使用了倾向评分匹配（PSM）方法后，从单支架组选出了37名患者于双支架组进行匹配。两组的人口学特征基本匹配，术后分支狭窄比例单支架组明显较高（24% vs. 13%, P=0.03）。术中造影剂使用量双支架组明显高于单支架组（367 ml vs. 301 ml, P＜0.01），双支架组的透视时间与射线量也明显较高。
院内随访结果，两组在围术期
图7 MACE发生率
点评：在普通分叉病变中，目前已经证明了单支架法并不劣于双支架法。欧洲分叉病变俱乐部（EBC）推荐在绝大多数分叉病变中使用单支架法（主支支架植入+近端优化），除非分支较粗或分支狭窄较严重。
但目前在分叉处CTO病变的经验仍然不足。这个研究认为分叉处CTO病变与普通分叉病变一样，单支架法的院内与远期预后都与双支架法没有显著差异。因此，可能在分叉处CTO病变中，Keep It Simple依然适用。
不过这个研究的患者数量太少（双支架法仅37例），很难形成说服力。另外，可能与普通分叉病变一样，分叉处CTO的最佳处理策略可能要依患者及病变特点而定，不能直接笼统地说单支架或双支架法是更优的方案。
美国研究：内膜下斑块修饰在CTO-PCI失败患者中的效果
文献来源：Hirai T, Grantham J A, Sapontis J, et al. Impact of subintimal plaque modification procedures on health status after unsuccessful chronic total occlusion angioplasty.[J]. Catheterization & Cardiovascular Interventions, 2018.
研究内容：这项来自美国的研究是OPEN-CTO项目的亚组分析，共纳入了OPEN-CTO的12个中心共计138名CTO-PCI失败的患者，旨在研究CTO-PCI失败后如果进行内膜下斑块修饰能否改善患者的SAQ评分（西雅图
内膜下斑块修饰（subintimal plaque modification, SPM）即在CTO内膜下进行了球囊扩张，但并未成功植入支架。在所有CTO-PCI失败的患者中，根据是否进行内膜下斑块修饰分为2组：SPM组（n=59）与未SPM组（n=79）。SPM组既往CABG的比例显著较高（67.8% vs. 48.1%, P=0.020），此外人口学特征未见显著差异。术前两组J-CTO评分未见明显差异，术后SPM组TIMI 0级血流的患者明显少很多（25.4% vs. 75.9%, P＜0.001）。
造影剂用量、透视时间在两组之间无明显差异，院内总MACCE事件、心肌梗死、
点评： OPEN-CTO研究是美国12个经验丰富中心共1000名CTO患者的观察性研究，CTO-PCI成功率高达86%，但仍有14%的患者无法成功。如果单纯对比成功组与失败组，可以发现成功组SAQ可以获得显著改善，意味着成功的CTO-PCI可以改善患者生活质量。
尽管目前在经验丰富的中心里CTO-PCI成功率已经可以保持在80%~90%，但仍存在一部分患者经过各种方法的尝试依然无法开通病变，除药物治疗外，还有办法使这一部分患者获益吗？
在这个OPEN-CTO的亚组分析中，可以看到即使无法进行支架植入，仅单纯进行内膜下斑块修饰也可以使患者生活质量获得改善，而且进行斑块修饰后还可以为日后CTO-PCI做准备。安全性方面，我们也没看到并发症发生率增加。因此，内膜下斑块修饰的做法也许可以作为CTO-PCI失败后的备选方案。
土耳其研究：CTO病变，桡动脉还是股动脉入路？
文献来源：Huyut MA, Yamaç AH. Comparison of the transradial and transfemoral approach in treatment of chronic total occlusions with similar lesion characteristics. Anatol J Cardiol. 2018;19(5):319-325.
研究内容：这项来自土耳其的回顾性研究纳入了2012-2017年358名接受择期CTO-PCI的患者，根据病变特点以1：1的比例匹配桡动脉入路（n=179）与股动脉入路（n=179），比较桡动脉入路与股动脉入路成功率与并发症情况。
入选标准为具有心绞痛或心肌可逆性缺血证据的CTO患者，排除标准为30天内CTO区域心肌梗死或3天内非CTO区域心肌梗死、肾功能不全、预期寿命＜2年、
两组患者的人口学特征基本匹配，桡动脉入路与股动脉入路的J-CTO评分分别为2.5±1.3与2.8±1.4（P=0.473），其它病变特征除血管弯曲（38.0% vs. 57.0%, P＜0.001）外无明显差异。手术中，两组的导引导管尺寸存在显著差异，不过都最常用7F导管（84.9% vs. 86.6%）；股动脉入路使用反向CART技术更多（7.8% vs. 23.5%, P＜0.001）。
在终点事件上，两组的院内MACCE人数没有显著差异，不过仍可以看到股动脉入路是桡动脉入路的2倍（4 vs. 8, P=0.240）。桡动脉入路发生MACCE的4人中，2人为需要
点评：在一般PCI中，桡动脉入路已经作为常规做法。根据去年中国大陆的
但是在CTO-PCI中，仍然存在相当大比例的股动脉入路，因为8F导管在桡动脉入路基本无法使用。不过近年来的一些研究已经为桡动脉入路在CTO-PCI中的使用找到了依据。Rathore等人在早年间比较了468名CTO-PCI的患者，发现两种方法的手术成功率没有差异（82% vs. 86%, P=0.28），透视时间、造影剂用量等也没有显著差异，但桡动脉入路的穿刺点并发症明显较少（3.5% vs. 11.3%, P<0.001）。在这个研究中也显示出了相似的成功率，但并发症方面没有见到明显的桡动脉优势。但在其它研究中，也有认为当J-CTO评分较高（≥3）时桡动脉入路成功率显著低于股动脉（35.7% vs. 58.2%, P=0.004）。
不过导管直径小确实会大大增加操作难度。在刚刚发布的《中国冠脉CTO介入治疗推荐路径》中，尽管没有专门提到血管入路，但对于使用IVUS引导的CTO-PCI，建议至少使用7F导管；对于ADR技术，推荐使用7F/8F导管。股动脉入路可能仍然会在CTO-PCI中占有重要的地位。
韩国案例：使用斑块旋磨术取出嵌顿的Gaia导丝
文献来源：Cho JY, Hong SJ. Successful Retrieval of Entrapped Gaia Guidewire in Calcified Chronic Total Occlusion Using Rotational Atherectomy Device. Int Heart J. 2018.
案例：75岁男性，给予最佳抗心绞痛治疗后近一月来仍然进行性
图8 造影显示在RCA支架远端出现CTO
在造影后的第2天为患者行冠脉CTA检查，发现CTO内钙化非常严重，在横断面内呈“满月”形。在随后进行的CTO-PCI过程中，Corsair微导管和Gaia Second导丝无法穿透坚硬的CTO病变。于是在RCA中又置入Gaia Third导丝，希望使用平行导丝方法通过。不幸的是在经过一番尝试后，Gaia Third陷入了病变内，无法前进或者后退。
术者首先选择在RCA导管中撑起一个2.5 mm × 15 mm的Ryujin半顺应球囊来帮助取出Gaia Third，然而尝试的结果是Gaia导丝被松解、延长。随后术者进行了第二种尝试，在降主动脉内使用25mm的Amplatz鹅颈套圈，然而却造成了Gaia导丝的进一步延长。
图9 抻长的Gaia导丝
随后术者使用RotaWire置入CTO近端，并使用鹅颈套圈紧紧拉住未松解部分的Gaia导丝以防止栓塞，最终使用1.5mm的Rotablator旋磨装置在CTO近端的原支架内将导丝折断，最终通过鹅颈套圈将近端导丝成功取出，远端导丝残留在病变中。随后患者未发生并发症并安全出院。
图10 旋磨部位
图11 松解的Gaia导丝
点评：在使用斑块旋磨中，导丝断裂是并发症之一。而在这个案例中，术者使用斑块旋磨将导丝折断并取出实属无奈之举。目前可以处理嵌顿导丝的方法有很多种，比如使用支架撑开血管壁、套圈、双导丝或三导丝法、使用
美国案例：使用Double Stingray法保护CTO病变附近的分支
文献来源：Tajti P, Doshi D, Karmpaliotis D, Brilakis ES. The "double stingray technique" for recanalizing chronic total occlusions with bifurcation at the distal cap. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91(6):1079-1083.
案例一：64岁老年男性，CCS IV级心绞痛，造影证实RCA中段存在长度近60mm的CTO病变，近端纤维帽模糊不清，在CTO远端存在分支。
图12 造影示CTO病变
首先术者尝试了正向导丝升级策略，在Corsair微导管中分别使用了Fielder XT、Gaia Second、Pilot 200导丝，都未获得成功。随后，术者又使用了室间隔与心外膜下的侧支循环进行逆向尝试，仍未取得成功。随后再次变为顺行策略，在使用CenterCross导管与Pilot 200导丝后，顺利进入近端内皮下假腔，然后将Pilot 200更换为塑形的Fielder XT，继续前进至远端内皮下（见图13）。
图13
考虑到远端两个分支都比较大，于是术者希望能将两个侧支分别开通。在Fielder XT导丝上多次进行1.5 mm的球囊扩张，并送入Stingray球囊。随后，术者想采用stick and swap技术（见图14）开通两支血管，于是在分叉处打开了Stingray球囊。
图14 Stick and Swap技术
然而，在对侧的造影中并不确定远端已进入真腔。于是术者又将Stingray球囊向前推进，再次尝试stick and swap方法，最终通过IVUS证实导丝已经进入其中一支分支。
随后尝试使用Twin-Pass Torque双腔微导管与Pilot 200导丝进入另一分支，未获得成功。将导丝更换为塑形的Fielder XT，再次使用Stingray球囊和stick and swap方法，最终得以顺利进入另一分支。在导丝成功通过后，在分叉处使用DK-crush方法分别放置DES。最终CTO成功开通（见图15），随访中患者心绞痛症状消失。
图15 CTO成功开通
案例二：47岁男性，进行性加重心绞痛2日，ECG示下壁导联ST段下移2 mm，
图16
由于近端纤维帽较为圆钝，因此直接选择了逆行策略，但经过多名经验丰富的术者尝试后仍然失败。于是更换为顺行，使用Corsair导管与Pilot 200导丝顺利进入近端内膜下，并前进至第一对角支。随后使用Stingray球囊和stick and swap技术，Pilot 200导丝顺利进入对角支远端真腔，将导丝更换为一般工作导丝。
随后使用Pilot 200导丝尝试进入LAD远端，但在到达远端纤维帽后没能顺利穿出，而是继续向远端前进（见图17）。
图17
随后依然使用Stingray系统重新进入LAD远端真腔，并使用LAD与D1的球囊进行对吻扩张。IVUS证实LAD与D1都顺利由真腔→真腔。在LAD与D1使用T型支架术分别植入药物洗脱支架，术后达成了LAD与D1的TIMI 3级血流，患者术后未出现并发症。
点评：目前的流行病学研究发现30%左右的CTO病变会累及分叉处。CTO病变合并分叉病变使得PCI难度增加，并且如果不慎导致分支闭塞的话有可能出现
在这2个案例中术者都不得不使用ADR策略，但由于Stingray系统进入真腔位置可控，既开通了主要血管又保全了分支，这就是作者题目中提到的Double Stingray法。不过这个方法也会具有一定局限性，比如可能会造成壁内血肿妨碍再次进入真腔；需要进入分叉处两支血管的内膜下，有时难度较大；需要更高的支架植入技巧以及丰富的Stingray系统使用经验。
美国案例：使用经食道超声引导RCA开口处CTO-PCI
文献来源：Corrigan FE 3rd, Karmpaliotis D, Samady H, Lerakis S. Ostial right coronary chronic total occlusion: Transesophageal echocardiographic guidance for retrograde aortic re-entry. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91(6):1070-1073.
案例：73岁女性，既往RCA开口处CTO再通尝试失败，目前存在CCS Ⅳ级心绞痛。由于CTO存在于RCA开口处，术者决定采用逆行策略从RCA进入主动脉。但由于RCA无法进行造影，因此术中无法确定逆行导丝是否进入主动脉内。经食道超声可以观察到主动脉及左右冠脉开口，因此术者决定使用经食道超声来确定导丝位置。
术中造影显示RCA的中远段由间隔支侧枝循环供应，因此使用了Sion导丝与Turnpike微导管从间隔支逆行至RCA开口处CTO处。在3D超声心动图引导下，使用Confianza Pro 12导丝成功穿过RCA开口，进入主动脉内（见图18）。
图18
随后，通过Turnpike微导管将导丝更换为RG3，使用套圈导管使导丝外化。这时可以在
图19
点评：RCA是最常见的CTO-PCI血管，而近端又是RCA最常见的CTO部位。如果出现文中描述的开口处CTO，双侧造影无法进行，因此也就很难判断导丝是否已经逆行进入主动脉；但在接近冠脉开口处进行穿刺很容易出现并发症，因此准确的导丝定位又很重要。
经食管超声心动（TEE）在结构性心脏病介入领域已经得到了广泛的应用。在这个案例中TEE成功地应用于冠脉开口位置的判断与导丝定位，部分替代了造影的功能，为开口处CTO的处理提供了新思路。最近有利用外科手术的单极电刀连接导丝进行RCA开口处CTO逆行再通的报道（E-CART），如果使用这种方法的话并发症的风险更高，因此更需要精准的导丝定位。
栏目简介
新年伊始，北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出《博“冠”精点》新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。
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