CTO介入治疗对患者预后的影响及CTO介入治疗的趋势｜博“冠”精点_慢性闭塞性冠脉疾病_CTO_经皮冠状动脉介入治疗_PCI

CTO介入治疗对患者预后的影响及CTO介入治疗的趋势｜博“冠”精点

2019-01-10 来源：医脉通

关键词：慢性闭塞性冠脉疾病 CTO 经皮冠状动脉介入治疗 PCI

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作者：郑博, 刘嘉慧, 骆星谕北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

本期内容我们将聚焦CTO介入治疗是否可以改善患者的心肌灌注和生活质量，也将继续探索究竟什么样的CTO介入治疗可以真正改善患者预后；同时，我们将介绍近年来欧洲CTO介入治疗的趋势，以及为何CTO介入治疗在近年来可以取得长足的进步。

慢性闭塞性冠脉疾病（CTO）经皮冠状动脉介入治疗后，心肌灌注恢复可与有血流动力学意义的非闭塞性病变相媲美

来源：Schumacher SP, Driessen RS, Stuijfzand WJ, et al. Recovery of myocardial perfusion after percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions is comparable to hemodynamically significant non-occlusive lesions[J]. Catheter Cardiovasc Interv. 2018 Nov 15. doi: 10.1002/ ccd.27945.

内容：慢性冠状动脉完全闭塞(CTO)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的获益受到质疑。本研究的目的是评价CTO PCI对绝对心肌灌注的影响，并与有血流动力学意义的非CTO病变的PCI进行比较。

研究纳入了左室射血分数保留(≥50%)的CTO或非CTO病变的患者，在PCI术前和术后对他们进行[15O]H2O正电子发射断层扫描。比较两组患者心肌定量(最大充血下)血流量(MBF)、冠状动脉血流储备(CFR)和灌注缺损范围(心肌段)的变化。

研究共纳入92例CTO患者和31例非CTO病变患者。结果显示，与非CTO病变组相比，CTO组有更大的灌注缺损面积（4.51±1.69 vs. 3.23±2.38 segments, P<0.01）、更低的最大充血血流量(1.30±0.37 vs. 1.58±0.62 mL·min-1 ·g-1 , P<0.01)和相似的CFR缺损（1.66±0.75 vs. 1.89±0.77, P=0.17）。PCI术后，非CTO组与CTO组的充血性 MBF和CFR值都较前显著升高，术前术后的变化在两组间无显著差异(P=0.57和0.35)，与CTO组相比，非CTO组术后充血MBF绝对值更高（2.89±0.94 vs. 2.48±0.73 mL·min-1 ·g-1 , P=0.03）。灌注缺损大小在CTO PCI和非CTO在PCI后都明显减少(P=0.14)，从而使两组都遗留很小的残余缺损（1.15±1.44 vs. 0.61±1.45 segments, P=0.054）。

研究人员认为，CTO患者在PCI前后充血心肌灌注均较非CTO患者降低。然而，CTO的经皮血管重建术改善了绝对心肌灌注，与有血流动力学意义的非CTO病变的PCI术后结果相似，取得了同样令人满意的结果。

表1 CTO PCI和非CTO PCI组的定量MBF

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图1 CTO病变和非CTO病变介入治疗术后MBF的恢复。（1A）RCA-CTO术前充血MBF严重受损；（1B）CTO-PCI成功后充血MBF明显恢复；（2A）LAD非CTO病变FFR 0.18，术前充血MBF明显降低；（2B）术后显著恢复

图2 CTO和非CTO病变PCI前后静息和充血状态下的MBF和CFR

图3 CTO和非CTO病变PCI前后心肌灌注缺损程度

点评：本研究是第一项直接比较CTO-PCI和非CTO-PCI在术后心肌血流灌注变化的临床研究，在射血分数正常的CTO患者中进行成功的PCI治疗可以取得与非CTO介入相似的心肌灌注改善。

但不可否认的是，CTO-PCI术后各项指标仍低于非CTO-PCI，可能与罪犯血管（CTO多在RCA，非CTO多在LAD）、心肌活力（CTO存在潜在的心肌梗死可能，非CTO病变下游心肌多为冬眠心肌）以及介入操作有关（CTO可能存在长段内膜下操作，引起分支的损失）。

无论如何，这项研究仍然给我们重要的提示，更高质量的开通CTO可以帮助患者更好的提高心肌灌注，改善生活质量，从而可能降低远期事件的风险。

成功的CTO介入治疗在不同心功能状态的患者中健康获益是否不同：来自OPEN-CTO研究

来源：Khariton Y, Airhart S, Salisbury AC, et al. Health Status Benefits of Successful Chronic Total Occlusion Revascularization Across the Spectrum of Left Ventricular Function: Insights From the OPEN-CTO Registry[J]. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Nov 26; 11(22): 2276-2283. doi: 10.1016/ j.jcin. 2018.07.058.

内容：本研究旨在探讨慢性完全闭塞血管(CTO)经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 血管再通在心肌病患者及非心肌病患者的健康状况之间的关系。

既往的CTO-PCI研究中均排除了合并心肌病变的患者。与有正常左室射血分数(LVEF)的患者相比，LVEF降低的患者经过CTO-PCI是否能获得相似的健康状况尚不明确。

研究人员采用西雅图心绞痛调查表(SAQ)总结、SAQ心绞痛频度和Rose呼吸困难量表(ROSE)评分评估患者的健康状况变化，对在OPEN-CTO注册研究中接受CTO PCI且手术成功的患者进行评估。按LVEF(正常，≥50%；轻-中度，30%~49%；重度，<30%)对人群进行分类，SAQ高，呼吸困难评分低，提示健康状况较好。采用分层多变量回归法比较1年随访结果的差异。

在762例患者中，LVEF正常506例(66.4%)，轻度下降193例(25.3%)，重度降低63例(8.3%)。每组均观察到SAQ评分的改善（分别为27.1 ± 20.4, 26.7 ± 21.2, 和20.3 ± 18.1），与LVEF≥50%者相比，LVEF<30%的患者SAQ总分改善较小（-5.2分；95%CI：-9.0~-1.5；p=0.01），Rose呼吸困难表评分改善较小（+0.5分; 95%CI:0.1~0.8; p=0.01），心绞痛的频率没有差别（OR：1.3；95%CI：0.6~3.0；p=0.48）。LVEF ≥50%和LVEF为30%~49%的患者健康状况改善相似。

因此，尽管LVEF严重降低的患者健康状况改善程度低于LVEF正常的患者，但每组患者在CTO-PCI后健康状况均有明显改善。

表2 基线、12个月的平均健康状况评分，以及基线和12个月随访期间的变化

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图4 基线和12个月随访期间，轻-中度和重度LVEF降低组（与正常LVEF组相比）SAQ-SS和SAQ-AF评分的调整差异

图5 基线和12个月随访期间，轻-中度和重度LVEF组(与正常LVEF组相比)RDS评分的调整差异

点评：尽管在改善硬终点上，到目前为止CTO介入治疗仍缺乏足够的证据，但对于生活质量的改善仍有诸多证据支持。

这项来自OPEN-CTO的研究显示，无论既往是否合并心脏收缩功能下降，心绞痛和呼吸困难均较术前明显改善，尽管合并重度LVEF降低的患者获益较小，这可能与这些患者往往合并贫血、肾功能不全以及不可逆的心肌病变等有关。

同时，本研究中大多数（70%）重度LVEF减退患者未进行心肌活力相关检查，因此CTO-PCI究竟可以使哪些患者更加获益，如何让CTO-PCI发挥更大的作用，让患者更加获益，仍需要更加精准的策略，在下一篇研究的设计中，研究者进行了非常重要且意义深远的尝试和探索。

心脏磁共振对缺血和生存能力的检测。冠状动脉慢性全闭塞患者血运重建的指导选择：Carisma_CTO研究设计

来源：Pica S1, Di Giovine G2, Bollati M, et al. Cardiac magnetic resonance for ischaemia and viability detection. Guiding patient selection to revascularization in coronary chronic total occlusions: The CARISMA_CTO study design[J]. Int J Cardiol. 2018 Dec 1; 272: 356-362. doi: 10.1016/ j.ijcard. 2018.08.061.

内容：对于慢性冠状动脉闭塞（CTO）患者来说，经皮血运重建术（PCI）在改善症状、左室功能和主要心脑血管不良事件（MACCE）方面是否优于优化药物治疗（OMT）还存在争议。此外，CTO-PCI是一项具有挑战性的技术，其成功率仍低于非CTO病变。之前尚无通过对左室基线功能、心肌梗死范围和缺血负荷的系统分析来预测血运重建预后的相关研究。

研究旨在建立心脏磁共振（CMR）方案，来确定哪些患者能从CTO-PCI中获益最显著。心肌存活/缺血可作为对血运重建治疗潜在获益的预测指标。因此，本研究将研究基线心肌活力（坏死组织范围，对肌力刺激的反应）和心肌缺血（压力下的灌注缺陷，室壁运动异常）作为(CTO供血范围内左室节段性机械功能的改善和缺血负荷)和次要终点(左室重塑、全心功能、西雅图心绞痛问卷和MACCE改善)的潜在预测价值。

适合PCI的CTO患者接受压力-CMR进行生存/缺血评估。左室功能正常的患者服用腺苷、射血分数（EF）适当减少和室壁运动异常的患者服用高剂量多巴酚丁胺、EF<35%的患者服用低剂量多巴酚丁胺。所有病例均进行晚期钆增强，12±3个月时再进行一次扫描，而不考虑PCI是否成功或是经OMT治疗。

研究人员认为，一种多参数CMR方案可根据患者的特点来研究心肌存活/缺血，有助于从左室功能、缺血负荷及临床结局方面识别适合行CTO-PCI的患者，从而改善PCI最佳人选的选择。

点评：既往CTO-PCI研究在硬终点方面的阴性结果，使介入治疗在CTO病变中的价值充满争议，尽管我们如火如荼的钻研技术、完善策略以及研发器械，但CTO的血运重建如何改善患者预后仍然是无法回避的问题。

此研究从心肌活力/缺血角度在术前和随访时进行相关检测，希望可以真正寻找到真正可以从介入治疗中获益的CTO患者，让我们拭目以待。

欧洲CTO介入治疗的目前趋势

来源：Konstantinidis NV, Werner GS, Deftereos S, et al. Temporal Trends in Chronic Total Occlusion Interventions in Europe[J]. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Oct; 11(10): e006229. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS. 117.006229.

内容：本研究主要关注欧洲CTO-PCI的操作演变、操作效果及住院期间并发症。

研究评估了2008年1月至2015年6月期间欧洲注册的17626例CTO。患者平均年龄为63.9±10.9岁，85%为男性，操作成功率从79.7%提高到89.3%。患者的合并症及病变复杂度亦逐年增加（J-CTO积分从2008年的1.76±1.03提高到2015年的2.17±0.91，P<0.001）。逆行技术使用率从2008年的10.1%稳步提升到2015年的29.9%（P＜0.001）。采用ADR技术不超过5.5%。住院期间死亡率从0.4%降低到0.1%（P<0.001），然而住院期间并发症发生率基本上无显著变化，从4.4%到5.2%（P=0.39）。

总之，CTO-PCI在操作成功率上稳步提升，尽管病变复杂度增加，但并发症发生率未见明显变化。J-CTO积分对操作成功率的预测价值较低，并对逆行技术无预测能力。

点评：本研究在来欧洲CTO俱乐部全体53名成员近8年间的17626名CTO病例，代表了欧洲CTO介入操作的最高水平和发展趋势。

随着介入器械的进步、策略的完善和经验的积累，尽管患者复杂程度增加，手术的成功率仍显著提高，研究结果实际与近年来CTO病变介入治疗的全球趋势一致，在我国经验丰富的中心和术者的手术成功率同样也达到了90%以上。

值得注意的是，在器械的进步中，CTO导丝的进步、微导管的广泛使用和IVUS应用增加至关重要，我们也会在随后一篇中着重介绍；而在包括J-CTO在内的三项评分中，对于真实世界的CTO介入成功的预测能力有限，仅对于正向策略有一定的预测价值，而对逆向策略几乎无法准确预测，这也提示我们在CTO介入治疗迅猛发展、CTO介入流程不断完善的今天，我们需要新的评分系统帮助我们更加准确的在术前评估手术的成功机会，做出更好的准备。

日益广泛应用于CTO-PCI中ESs的操作成功率及结局

来源：Kinnaird T, Gallagher S, Cockburn J, et al. Procedural Success and Outcomes With Increasing Use of Enabling Strategies for Chronic Total Occlusion Intervention[J]. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Oct;11(10): e006436. doi: 10.1161/ CIRCINTERVENTIONS. 118.006436.

内容：ESs被广泛应用于CTO-PCI中，增加了操作的成功率。使用英国心血管协会的数据库，我们探究CTO-PCI中ESs使用的变化和其操作/临床结局。

ESs定义为血管内超声、旋磨/激光经皮腔内斑块旋切术、双侧动脉通道、微导管的使用，穿通导管或CrossBoss，并且操作按ESs被使用的次数分类。数据来源于2006-2014年间在英格兰和威尔士实施的选择性CTO-PCI操作。多变量回归分析用于检测操作成功率的预测因子。

在28050例CTO-PCI中，ES的使用显著增加。随着ES的使用增加，CTO的成功率逐步增加。当≥3 ESs被使用，有83.8%的成功率。总之，CTO-PCI的成功率从2006年的55.4%增加至2014年的66.9%（P<0.001），但是操作成功率的增加主要由于≥3 ES的使用。在多变量分析中，任何ES的使用和ES使用的数量都与操作成功相关。冠脉穿孔从不使用ES的1.2%增加至使用≥3个ES的4%（P<0.001）。在调整后，虽然动脉并发症、住院期间出血事件、住院期间死亡、主要不良心血管事件的发生仍然与ES的使用相关，但30天死亡率未见明显差别。

总之，CTO-PCI中ES的使用显著提高了CTO-PCI的成功。但ES的使用增加了操作并发症及住院期间主要不良心血管事件的发生，但与30天死亡率无关。