在本期的推送内容中，我们将看到，CTO介入治疗是否可以改善临床结局，能否减少致命性
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目录
1. 冠脉完全闭塞病变对心律失常和死亡率的影响：一项系统回顾和meta分析
2. 慢性完全闭塞病变的血运重建对
3. 一项评估CTO病变支架植入术后左室功能改善的随机临床研究：REVASC研究
4. 一次介入同时处理多处CTO病变的院内临床结局
5. 前降支CTO病变，PCI vs机器人辅助CAB
6. CTO病变的旋磨治疗是否明显增加风险？CTO病变和非CTO病变旋磨治疗的对照研究
冠脉完全闭塞病变对心律失常和死亡率的影响：一项系统回顾和meta分析
文献来源：Chi W K, Gong M, Bazoukis G, et al. Impact of coronary artery chronic total occlusion on arrhythmic and mortality outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. JACC: Clinical Electrophysiology, 2018, 4(9): 1214-1223.
内容：这项研究主要是探讨冠脉慢性完全闭塞（CTO）与室速/室颤（VT/VF）或恰当ICD治疗的关系。
CTO是缺血性心脏疾病患者一个非常值得关注的问题。然而，CTO在多大程度上使患者更易于发生VT/VF，以及这些心律失常能否通过血运重建来进行预防目前仍不明确。因此，这项研究对CTO与VT/VF的发生率或恰当ICD治疗进行了系统性回顾和meta分析。
研究人员对Pubmed和Embase数据库2017年11月16日前的数据进行了搜索，确定了137项研究。
这项研究最终纳入17项研究，涉及54594名患者，平均随访43±31个月（平均年龄61±21岁，81%为男性）。
图1 研究筛选流程
结果显示，CTO与VT/VF或恰当ICD治疗风险较高密切相关（aHR：1.99；95%CI：1.53-2.59；p<0.0001；I2=3%），但是与心脏性死亡（aHR：2.59；95%CI：0.64-10.59；p=0.18；I2=86%）或全因死亡（aHR：1.70；95%CI：0.84-3.46；p=0.14；I2=64%）无关。
图2 研究结果
图3 梗死相关CTO与非梗死相关CTO比较
图4 非血运重建的全因死亡风险
研究人员认为，CTO，特别是梗死相关CTO，与VT/VF或恰当ICD治疗的高风险及死亡率密切相关。ICD植入是有益的。然而，血运重建对于CTO患者的影响仍不明确。
点评：毋庸置疑，心肌缺血与心律失常的关系十分密切。对于CTO病变，长期慢性缺血引起的心功能降低、心电重塑和复极异常（如QT间期延长）、局灶性心肌纤维化、缺血区和非缺血区心电异质性等，均是增加心律失常风险的潜在机制；而既往研究显示，这些心电紊乱是可逆的，可以通过血运重建纠正，这为CTO-PCI改善患者预后提供了间接依据。
尽管本研究中PCI减少死亡风险未达到统计学差异，但仍为未来的研究提供了思路。我们需要更加细化评估CTO患者，找出能从血运重建中获益的患者，从而改善临床预后。
慢性完全闭塞病变的血运重建对心电图变量的影响：一项EXPLORE研究的亚组分析
文献来源：van Dongen I M, Kolk M Z H, Elias J, et al. The effect of revascularization of a chronic total coronary occlusion on electrocardiographic variables. A sub-study of the EXPLORE trial[J]. Journal of electrocardiology, 2018, 51(5): 906-912.
内容：与无CTO的患者相比，CTO患者具有更高的室性心率失常风险。这项研究评估了CTO血运重建对心电图变量的影响。
研究人员选择了EXPLORE研究中合并CTO的ST段抬高型
患者随机接受CTO PCI治疗（n=77）或非CTO PCI治疗（n=81）。
结果显示，4个月时，CTO PCI组的中位QT离散度显著低于非CTO PCI组。心电图变量和心脏功能之间无独立相关性。
研究人员认为，随访4个月后，STEMI患者在心肌梗死后的CTO血运重建显著缩短了QT离散度。研究结果支持了CTO血运重建能够减少CTO患者发生心律失常的假设。
点评：这是一项在合并CTO病变的STEMI患者中，随机分组比较CTO PCI和非CTO PCI对心脏功能的影响。遗憾的是，在4个月随访时，通过CMR检查，与非PCI组相比，PCI组并未显著改善左心室功能和左心室结构。然而，就像既往研究一样，CTO血运重建减少了AT离散度，使心室的复极过程进一步同质化，理论上降低了恶性室性心律失常风险，而且这种心电的稳定似乎独立于心脏功能。研究者Van Dongen教授在今年的另一篇Meta分析中[Cardiovasc Revasc Med. 2018 Mar;19(2):221-228]得出了一致的结论。
上述几项研究为我们提出了CTO介入治疗潜在的获益机制，提示那些冬眠的心肌并非真的只是“睡着了”，仍可能隐藏着致命风险。但坦率地说，这些仍只是潜在的假设方向，还需大规模随机对照试验的长期随访结果来进一步证实。
一项评估CTO病变支架植入术后左室功能改善的随机临床研究：REVASC研究
文献来源： Mashayekhi K, Nührenberg T G, Toma A, et al. A randomized trial to assess regional left ventricular function after stent implantation in chronic total occlusion: the REVASC trial[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2018.
内容：这项研究旨在评估CTO的患者进行PCI是否能改善左室功能。
研究人员将可以接受PCI治疗的CTO患者，随机分为CTO PCI组（n=101）和非CTO PCI组（n=104）。非CTO病变根据适应证进行相应治疗。患者在基线和6个月时进行MRI检查。主要终点是CTO区域的节段性室壁增厚（SWT，定义为左室厚度在收缩期相比舒张期增长的百分比，若<45%则为异常）改变，次要研究终点是节段性室壁运动改善和左室容量及射血分数改善。研究同时评估12个月时主要冠脉不良事件。
图5 研究设计
结果显示，两组的SWT改变无显著差异，其他指数如节段性或全左室功能也无显著差异。
图6 主要CMR终点
亚组分析显示，只有在那些无主要非CTO病变的患者（基础SYNTAX积分≤13）中，CTO PCI所带来的SWT改善比非CTO PCI患者高。CTO PCI组12个月时的主要冠脉相关良事件发生率明显降低，获益主要源于再次冠脉干预减少。
研究人员认为，CTO PCI在SWT或其他左室功能参数方面无明显获益。不过，与非CTO PCI相比，CTO PCI降低了12个月时的主要冠脉不良事件风险。
点评：REVASC研究是一项单中心、随机对照临床研究，评估了合并CTO的稳定
尽管主要终点为阴性，但本研究以及既往研究仍然具有一定的临床提示，对于既往SWT异常患者以及透壁梗死程度较轻的患者，也就是存在大量存活但明显缺血心肌的患者，血运重建治疗获益更大，但仍需在更大的人群中谨慎评估PCI与单纯OMT的差异，尤其对于稳定型冠心病患者。
一次介入同时处理多处CTO病变的院内临床结局
文献来源：Tajti P, Alaswad K, Karmpaliotis D, et al. In-hospital Outcomes of Attempting More Than One Chronic Total Coronary Occlusion Via Percutaneous Intervention During the Same Procedure[J]. The American Journal of Cardiology, 2018.
内容：在行CTO PCI治疗的患者中，一次手术过程中处理多处CTO病变的频率和患者结局尚待研究。在英国、欧洲和俄罗斯的20个中心，研究人员将在一次手术过程处理多处CTO病变与处理一处病变患者的临床资料、
研究共纳入2955名患者，平均年龄为65±10岁，85%为男性，其中46%既往有心肌梗死病史，33%既往行冠脉搭桥术。其中，58名患者（2%）在一次操作过程中处理了多处CTO病变，并且70%病变位于不同的主要心外膜动脉。
结果显示，与处理一处病变的患者相比，一次手术过程处理多处CTO病变患者的J-CTO分值（2.4±1.3 vs. 2.5±1.3，p=0.579）、PROGRESS CTO评分（1.5±1.2 vs. 1.3±1.0，p=0.147）以及操作成功率相似(86% vs. 87%, p=0.633)；但多病变CTO PCI组的住院期间主要并发症风险升高(10.3% vs. 2.7%, p=0.005)，因此在数值上降低了整体成功率(79% vs. 85%, p=0.197)。
多病变CTO PCI组的死亡率(5.2% vs. 0.5%, p=0.005)及
因此，对于多处CTO病变需要血运重建的患者来说，更推荐分次对病变血运重建。
点评：本研究人群是PROGRESS研究，涉及来自美国和欧洲的20家心脏中心，其中690名患者存在1处以上的CTO病变，占研究人群的23%。然而，本研究仅将其中尝试对多个CTO病变进行介入治疗的人群与剩余所有患者进行了比较，而未在690名患者中进行分组。
虽然同次多病变CTO PCI显著增加院内MACE和卒中风险，提示对于此类患者分步择期治疗策略更加合适，还可以显著减少单次射线暴露和操作时间。但需要注意的是，71%多处CTO PCI患者的CTO病变位于不同的心外膜血管，这些患者的主要并发症高达15%；而那些所有CTO病变都在同一心外膜血管的患者中，主要并发症发生率为0%。这提示我们，对于同一血管的多处CTO病变，一次处理应为合理的治疗策略。
前降支CTO病变，PCI vs机器人辅助CAB
文献来源：Forouzandeh F, Stahl E, Patel S, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Robotic-Assisted Coronary Artery Bypass for Left Anterior Descending Artery Chronic Total Occlusion[J]. JACC. Cardiovascular interventions, 2018, 11(15): 1542.
内容：这项研究旨在比较LAD-CTO病变患者，行PCI或机器人辅助冠脉搭桥（RACAB）治疗的临床结局。
研究人员对在埃默里大学2012年1月至2015年8月行CTO PCI治疗的325名患者进行回顾性分析，有64名患者行LAD CTO PCI，对照组是同时期65名行LAD CTO RACAB治疗的患者。
结果显示，两组患者的临床基线资料基本一致，PCI组的CCS
两组的RPOGRESS-CTO评分(1.05±0.74 vs. 1±0.76,P=0.73）及操作成功率（91% vs. 83%，P=0.18）相似。
对两组患者进行K-M分析示，1年内PCI组的MACE事件发生相对较多；但在48个月内，两组的无事件生存相似（P=0.64）。
图7 K-M曲线
点评：尽管研究病例数较少，尽管研究为回顾性研究，尽管研究结果仅以Letter的形式发表，本研究仍具有相当重要的临床意义和提示。
在LAD-CTO病变，也就大家均认为是最会从血运重建中获益的亚组中，比较了不同血运重建方式的2年预后，结果显示PCI治疗与机器人辅助微创冠脉旁路手术无差别，这也为对此类患者进行PCI治疗提供了参考，当然我们也希望有更大规模、专门设计的RCT研究为我们带来更可靠的证据。
CTO病变的旋磨治疗是否明显增加风险？CTO病变和非CTO病变旋磨治疗的对照研究
文献来源：Brinkmann C, Eitan A, Schwencke C, et al. Rotational Atherectomy in CTO-lesions: too risky? Outcome of Rotational Atherectomy in CTO-lesions Compared to non-CTO-lesions[J]. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2018.
内容：这项研究旨在确定冠状动脉旋磨术（RA）在CTO PCI中的可行性，并比较CTO病变与非CTO病变中行RA的成功率和并发症发生率。
在17919例PCI手术中有392例行RA，将其分为RA-CTO（n=75）和RA-non-CTO（n=317）两组。两名研究者评估两组的手术成功率和MACCE。在RA之前根据NHLBI分类标准进行分析。
结果显示，两组的基线特征无显着差异，但RA-CTO组病变类型更复杂（p<0.001），支架节段更长（35.0±22.7 vs. 46.0±24.8，p <0.001），平均旋磨头尺寸（burr）更小（1.61±0.17 vs 1.49±0.18，p<0.001）。两组的手术成功率和并发症无统计学差异（RA-non-CTO 96.2%和RA-CTO 94.7%，RA-non-CTO 2.5%和RA-CTO 4.0%）。在RA前存在冠脉夹层的情况下，CTO组RA手术成功率为100%，在非CTO组中成功率为92%。
研究人员认为，在CTO中行RA与在非CTO中行RA一样安全且有效。在RA前存在冠脉夹层的情况下，在CTO病变以及非CTO病变中行RA操作似乎对于结局并没有负面影响。
点评：在CTO病变中进行旋磨治疗，多因导丝通过而其他器械无法通过或病变无法被充分预扩张，而且大家总是对CTO病变旋磨治疗有很多顾虑，比如很多时候无法避免的夹层、导丝位于内膜下的位置、远端血管太小以及长节段钙化导致的旋磨头嵌顿风险的增加等。
本研究虽为单中心回顾性研究，但首次证实了相比非CTO病变，在CTO病变中旋磨同样安全有效。更加有意思的是，在大家非常关心的合并夹层的情况下，旋磨成功率非常高，尤其在CTO-RA组达到了100%，无一例并发症发生，这也提示旋磨在这类情形下是安全有效的，尤其像作者所提到在“把旋磨治疗作为首选”的情况下。必须注意的是，尽管导丝在内膜下不增加并发症的风险，其前提还是像众多专家反复强调的——确定远端导丝位于远端真腔，否则等待大家的只能是悲剧性结局。
栏目简介
《博“冠”精点》是北京大学第一医院郑博副教授团队与医脉通联合推出的新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。
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