医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于2019年6月28-30日在北京国家会议中心召开。在抗凝论坛上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的李焰生教授进行了题为“NVAF合并卒中患者抗凝治疗现状及挑战”的精彩演讲。
概述
目前，我国对缺血性卒中/
在抗凝治疗方面，我国2012-2013年的多中心CNSR II研究结果显示952例NVAF-STROKE患者仅有19.4%接受抗凝治疗，59.9%单用抗血小板治疗，20.7%未接受任何抗凝治疗。而2009-2011年美国的GWTG卒中项目研究中12552例因卒中发作而入院前未接受抗凝治疗的患者有11039例（88%）接受了抗凝治疗。这种比例差距是我们无法忽视的。2017年中国急性缺血性卒中患者房颤筛查中发现1/5的卒中与房颤相关，而延长非入性心率监测对增加房颤的检出率至关重要。
完善认知，提高检出率
国内外多项指南共识对卒中患者房颤筛查策略的推荐：
➤ 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南中推荐对于没有其他病因的急性缺血性卒中或TIA患者在发病6个月内进行延长的心律监测（≈30天）是合理的。（推荐级别：IIa，证据等级：C）。
➤ 2014年中国缺血性卒中和TIA二级预防指南推荐缺血性卒中或TIA患者，应尽可能接受24h的动态
➤ 2014年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并
图1 急性缺血性卒中/新发TIA的房颤筛查流程
选择合适的抗凝启动时机
2015年RAF研究纳入NVAF-STROKE患者进行抗凝治疗。研究结果显示，2天内启动抗凝治疗，卒中复发和大出血发生复合终点发生率为12.4%，3～14天启动抗凝治疗，复合终点发生率为2.1%，＞14天时，复合终点发生率为9.1%。
2016年ESC房颤管理指南中指出 TIA患者应在1天后重启抗凝，轻度卒中（NIHSS＜8分）应在急性事件3天后重启抗凝，中度卒中（NIHSS 8～15分）应在急性事件6天后重启抗凝，重度卒中（NIHSS＞15分）应在急性事件12天后重启抗凝。
图2 2016 ESC房颤处理指南 缺血性卒中后抗凝治疗的重启
图3 2018 EHRA研究 卒中或颅内出血后抗凝治疗的重启
选择个体化抗凝方案
相关研究结果显示，NVAF-STROKE患者中重度肾功能不全的比例为24.5%。相较于
2015年一项研究指出卒中患者入院时约50%存在
2012年一项研究结果显示，NVAF-STROKE患者合并脑动脉粥样硬化的比例达到29.6%。2015年的一项开放标签、随机对照研究PIONEER AF-PCI研究结果提示，考虑到安全性和实践应用，
表2 不同肾功能损伤患者使用抗凝药计量推荐
小结
➤抗凝治疗是缺血性卒中/TIA合并房颤治疗的基石
➤我国卒中合并房颤患者二级预防抗凝率低，需采取多种措施综合应对：
（1）加强心电监测，提高卒中患者房颤检出率；
（2）依据指南，卒中发病14天内启动抗凝治疗；
（3）根据肾功能、吞咽功能及对用药简便性的需求个体化选择抗凝药物；
（4）PIONEER PCI研究的用药方案（利伐沙班15mg OD+1种抗血小板药物）伴动脉粥样硬化的NVAF患者卒中二级预防具有参考意义。
参考文献：国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心. 缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识[J]. 药学与临床研究, 2014, 53(6):665-671.
我要投稿
