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6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019在北京国家会议中心顺利召开。在抗凝论坛上，来自暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的徐安定教授为我们带来了题为“抗凝治疗中的出血管理”的精彩报告。
徐教授分别对抗凝治疗中出血风险的评估、预防、处理及重启抗凝四个方面进行讲解。
出血风险如何评估？
出血是抗凝治疗中的常见不良事件。一项发表在Europace上的荟萃分析发现，在接受
1. 常用的出血风险评估
HAS-BLED评分临床较为常用（0-2分属于低风险，≥3分时提示患者出血风险增高）。但不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，应谨慎评估获益风险并制定适应的抗凝措施。
针对HAS-BLED的危险因素（见下图），应积极改善可纠正的部分：如为控制的高血压、INR不稳定或停用抗板药物。国际标准化比值（INR）为使用华法林时必须检测的一项指标，当患者换用NOAC时，可以有效避免INR不稳定的问题。
2016 ESC房颤管理指南及2017中国房颤卒中预防规范推荐评估：抗凝患者可纠正和不纠正的出血危险因素，见下表。
CHA2DS2-VASC评分在卒中低危人群和一级预防中意义更大，且这一评分系统与出血危险因素相互重叠，见下图。
出血风险如何预防？
根据2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南中关于抗凝时减少出血风险策略，见下图。
有研究显示，对于合并消化道疾病、
对于房颤伴随肝肾功能异常患者，应综合患者的肝肾功能状态调整NOAC剂量。肝肾功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整，见下图。
还需要警惕与其他药物或食物的相互作用：
尽管NOAC与药物和食物的相互作用较少，但与非甾体类抗炎药、乙酰
出血后如何处理？
根据2016 ESC房颤管理指南，在处理出血时应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC最后使用时间和半衰期等因素综合考虑评估。
严重程度评估中，应及时评估血流动力学是否稳定、生命体征是否平稳、关注病史与体检并参考实验室检查结果，判断出血是否严重。与此同时，、要注意合并症和伴随症状并适当管理。
出血严重程度评估和定义见下图。
当确定患者发生出血后，应按照医院确定的应急预案按流程执行实施。大出血和非大出血的管理流程见下图。
2018年欧洲心律学会（EHRA）房颤管理指南的出血处理流程见下图。
出血后如何重启抗凝？
2019年发表在Lancet Neurology上的一项汇总分析研究，结果显示对于缺血性卒中/TIA患者，无论出血灶数量如何，缺血风险始终大于出血风险，且对于接受抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，该结论依旧成立；2018年发表在BMJ 上的一项荟萃分析结果显示，对于抗凝相关颅内出血患者，重启抗凝可以显著降低血栓事件风险，且不增加颅内出血复发率。
2016年ESC指南中关于出血后重启抗凝的推荐：出血事件后，经多学科治疗小组评估适宜的患者可考虑重新启动OAC治疗，治疗小组应比较不同抗凝治疗及卒中预防治疗方法，增强可疑出血及卒中危险因素管理（推荐等级Ⅱa，证据级别B）。
2017年发表的一项探讨不同患者重启抗凝治疗时机的研究结果显示，对于消化道出血患者，一旦出血得到控制，推荐重启抗凝治疗；颅内出血且无高血栓风险患者，推荐延迟重启抗凝治疗至少4周；对于没有出血事件、因急诊手术终止抗凝者，应充分术后止血后尽快重启抗凝；术后出血风险低者推荐术后24小时重启抗凝，治疗剂量抗凝应推迟48-72小时。
2018EHRA新型口服抗凝药物用于房颤抗凝的实用指南关于颅内出血抗凝（重新）启动见下图。
小结
➤ 房颤患者卒中和出血危险因素相互重叠；
➤ 与华法林相比，NOAC可显著降低致死性出血和颅内出血风险，并可降低大出血后死亡率；
➤ 抗凝导致的出血中，消化道出血发生率高，但并不属于关键部位出血，可防可控；
➤ 采取积极有效的出血风险管理可大大降低出血风险，使抗凝治疗获益远超其风险；
➤ 对于符合条件的房颤患者，出血发生后均应考虑重启口服抗凝治疗。
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