【专家解读】徐兵河教授谈乳腺癌患者的随访
发布时间：2012-11-22 | 来源：中国医学论坛报
关键词：
乳腺癌
Breast Cancer
指南解读
患者随访
美国临床肿瘤学会（ASCO）在对14项近年（2006年3月至2012年3月）发表的相关研究进行系统回顾后，更新了其对乳腺癌治疗后随访策略的指南推荐，11月5日在线发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授结合乳腺癌在中国的治疗随诊现状，对这一指南（附全文下载）进行点评。
徐兵河教授乳腺癌随访的目的
乳腺癌随访的目的是给患者带来生存期延长、生活质量提高的益处。通过随访能早期发现复发与转移、第二原发肿瘤及治疗相关并发症以指导康复。
随访的另一目的在于通过随访可以积累自然病程、治疗有效率和治疗毒副反应的资料。近年来，乳腺癌的治疗取得了较大进展，患者的生活质量提高、生存期延长，这些都归功于大量的临床研究结果，也离不开随访。一些有说服力的临床研究结果来自于对乳腺癌患者10年甚至20年的随访结果。如果一项研究中只有治疗有效率而无通过随访得到的生存期的结果，那么其参考价值和说服力都将大打折扣。生存期和生活质量是判断一项治疗是否有效、是否对患者有益的金标准，只有通过长时间的随访才能得到生存期和生活质量的资料。因此，随访对于治疗水平的提高也具有极其重要的意义。
合理随访的必要性
虽然随访对于患者及医生都有益处，但是频繁且检查项目过多的随访也有不利的方面。
治疗后患者回归到正常的社会生活中，而每次随访都会提醒患者身患癌症随时都有可能复发的事实；在检查结果出来之前患者会忧虑和紧张，不良的情绪有时可能与复发和转移有关，还使患者的生活质量下降；X片、CT、骨显像检查增加患者的受线量，可增加肿瘤发生的危险。另外，过度的随访检查增加患者和社会的经济负担。
频繁、加强型随访未带来生存获益
那么，多长时间的检查间隔，哪些随访检查项目是必需且合理的呢？
大多数医生和患者倾向于认为，积极地发现和治疗复发和转移能延长患者的生存期和减少治疗并发症的发生，然而目前的研究不支持上述结论。
托明（Tomin）和多尼根（Donegan）发现，与不进行定期复查者相比，定期复查的患者在复发后治疗总生存期未得到延长。
而两项多中心的随机对照研究也证明，加强型随访检查的患者没有生存优势。加强型随访包括胸部X片、腹部B超、血清肿瘤标志物、骨显像等花费相对高的检查项目；最少的随访包括体格检查、乳腺X片检查等花费较少的项目。结果显示，加强随访组较早发现骨转移和肺转移，无病生存期较短，但总生存率未见提高。研究者认为，加强对转移和复发的随访在临床上不会带来生存益处。
合理随访发现治疗后有生存获益的病变
加强型随访为患者带来的益处并不优于最少的随访，原因可能在于一些病变，即使被早期发现，也不能带来相同的益处。
通过随访早期发现能够带来生存益处的病变包括局部复发、第二原发乳腺癌、子宫内膜癌等。而这些病变仅通过最少的随访即能发现。
如保乳术后同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）通过体格检查和乳腺X片可以早期发现，单纯的体格检查也能发现乳腺部分切除术后的复发；乳腺癌患者治疗后第二原发肿瘤的发病危险增加，筛查第二原发乳腺癌仅需要进行体格检查和每年乳腺X片检查，不需要进行过多的辅助检查；他莫昔芬治疗增加子宫内膜癌风险，尤其是对于50岁以上的患者，但子宫内膜癌早期有异常阴道流血症状，使早期诊断、早期治疗成为可能，每年或异常出血时进行盆腔检查即可早期发现病变，不必进行常规子宫内膜活检。
通过加强型随访早期发现另一些复发、转移和第二原发肿瘤，未被证实对延长患者生存期有益。例如，与放射治疗相关的肉瘤罕见，即使早期发现、治疗，预后也很差；目前没有证据表明早期发现与白血病疗效之间的相关性；临床研究结果表明，通过加强随访早期发现肺、骨等处的转移不能提高5年总生存率。
定期进行胸部X片、腹部B超、骨显像等检查很少能够检查出无可疑症状的复发和转移病例。临床研究发现，2/3的复发或转移的患者在诊断前有相应的临床表现。如肝转移的患者可有肝区不适或疼痛、肝肿大；骨转移的患者可有转移部位的疼痛等。对于乳腺癌患者较常见的淋巴结转移，通过体格检查即可发现并得到治疗。有研究表明，血清肿瘤标志物检查对于检测乳腺癌复发敏感性低，不列为常规检查。因此，进行加强型随访的意义不大。
借鉴ASCO指南，制定个体化随访策略
正如新版ASCO乳腺癌术后随访和管理指南所指出的那样，目前认为，乳腺癌患者治疗后的基本随访项目为定期询问病史、进行体格检查及乳腺X片检查，服用他莫昔芬的患者尚需进行盆腔检查（表1），而骨显像、血液学检查包括肿瘤标志物检查、CT等检查不推荐作为常规随访检查项目。
目前国内参与进行的国际多中心临床研究项目已经按照推荐的随访方法进行随访。随访性检查的频率应与复发的风险平行。术后3年内乳腺癌患者复发和转移的风险较高，随访的时间间隔较短，一般每3~6个月一次，3~5年内每6~12个月一次，术后5年以上的患者肿瘤复发和转移的风险明显降低，随访的时间间隔可适当延长至每年一次。
需要指出的是，我们认为，由于乳腺癌的治疗是在循证医学证据基础上的个体化治疗，因此随访策略的制定也应个体化（表2）。
表2.乳腺癌个体化随访策略建议（徐兵河教授提供）
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