作者：赵先兰，陶雅，郑州大学第一附属医院

妊娠期并发症是产科领域的重点关注问题，其对母儿健康的影响深远。在众多并发症中，HELLP综合征与产后溶血尿毒症综合征（PHUS）因复杂性和严重性备受关注。两者均属于妊娠相关血栓性微血管病（TMA），临床表现相似（如微血管病性溶血性贫血、血小板减少等），易导致误诊或延迟诊断。然而，两者的治疗策略截然不同，及时准确鉴别对提升诊疗效果、降低孕产妇病死率至关重要。随着围产医学的发展，相关研究不断深入，但临床实践中二者的鉴别诊断仍面临挑战。本文通过整合发病机制、临床特征及实验室检查等多维度内容，提出多学科团队协作的鉴别诊断路径，旨在为临床决策提供科学依据。

1发病机制剖析与鉴别意义

1.1  HELLP综合征

1.1.1  免疫与炎症反应异常  HELLP综合征可能与母胎免疫平衡改变有关，对胎儿产生免疫排斥反应。同时，胎盘激发的急性炎症反应在其发病中起到重要作用，炎症因子释放，导致全身炎症状态［1］。

1.1.2  血管内皮损伤  抗血管生成因子和促血管生成因子失衡，如可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）等抗血管生成因子增多，作用于血管内皮细胞，使其受损。血管内皮损伤后，前列环素（PGI2）合成减少，血栓素A2（TXA2）合成增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集、黏附，形成微血管内血栓［2］。

1.1.3  凝血功能异常  激活的凝血因子和血小板在微血管内形成血栓，导致血小板消耗性减少，同时红细胞通过受损的血管内皮时受机械性损伤而破裂，引发溶血。肝脏因血管痉挛、缺血，出现肝细胞损伤和肝内胆汁淤积，进而导致肝酶升高［2］。

1.2    产后溶血尿毒症综合征

1.2.1  补体系统异常激活  多数PHUS属于非典型溶血尿毒症综合征，主要病因为先天性或获得性补体旁路异常［3］，特别是补体旁路调节蛋白的异常。存在补体蛋白基因突变或补体蛋白抗体的易感个体，经妊娠等触发事件［4］，引起补体替代途径不可抑制的持续激活，产生的膜攻击复合物攻击血管内皮细胞，导致内皮细胞损伤［5］。

1.2.2  血管内皮损伤  产后由于各种因素导致血管内皮细胞受损，内皮细胞分泌的血管性血友病因子（vWF）多聚体异常，超大分子vWF多聚体（UL-vWF）释放增加，UL-vWF与血小板结合，促进血小板聚集，形成血栓，造成微血管病性溶血和血小板减少。

1.2.3  凝血功能异常  肾脏局部发生微血管病性溶血及血管内凝血，纤维蛋白沉积于肾小球，当红细胞以高速度通过肾脏时，红细胞机械地变形、碎裂致血管内溶血和释放出较多的凝血活素，加速血管内凝血的进程，最终导致肾功能衰竭［6］。

综上可见，HELLP综合征与HUS的发病机制有相似之处，都存在血管内皮损伤和凝血功能异常，进而导致微血管病性溶血、血小板减少等病理改变。但HELLP综合征更侧重于免疫与炎症反应异常、胎盘因素以及抗血管生成因子失衡等在发病中的作用，而HUS主要强调补体系统异常激活这一关键环节。明确发病机制的差异有助于从本质上理解疾病，当遇到可疑病例时，若能从发病机制角度思考，结合临床和检查，可更准确判断疾病类型。

2临床特征比对

2.1  症状发作时间与病情进展  HELLP综合征与妊娠直接相关，通常发生在妊娠晚期或产后早期，在产前逐渐进展，产后病情通常在数天内开始改善，尤其是血小板计数在产后1~2 d开始回升，肝功能指标也逐渐恢复；PHUS由产后补体激活触发，与分娩时间存在滞后性，通常在产后数天至数周内起病，病情进展迅速，肾功能恶化更为显著且持续时间长，即使在产后积极治疗，仍可能遗留不同程度的肾功能损害。

2.2  伴随症状与体征  HELLP综合征典型表现为右上腹或上腹部疼痛，这是由于肝脏被膜下出血或肝实质损伤所致；常伴有恶心、呕吐，部分患者有高血压、蛋白尿等子痫前期症状；查体可有右上腹压痛、肝区叩击痛，严重时可出现腹水征等。

PHUS前驱可能出现非特异性症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、头痛等，随后迅速进展为微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭，多以急性肾衰竭症状为突出表现，如少尿或无尿，即使在产后积极治疗，仍可能遗留不同程度的肾功能损害。神经系统症状相对更常见，如头痛、抽搐、意识障碍等，这与脑血管内血栓形成导致脑缺血、缺氧有关；部分患者可出现腹痛，但相对HELLP综合征，腹痛程度及部位特异性不高。

临床中，若产后患者以急性肾功能衰竭及神经系统症状为主，腹痛不典型，应高度警惕PHUS；而若有典型的子痫前期病史且右上腹疼痛突出，倾向于HELLP综合征诊断，但需进一步结合实验室检查鉴别。

3实验室检查核心指标解读与拓展检查

3.1  基础血液学及生化指标

3.1.1  血常规  两者均表现为微血管病性溶血性贫血（外周血涂片可见破碎红细胞或裂体细胞），但血小板减少程度及贫血进展速度存在显著差异：HELLP综合征患者血小板减少常为轻至中度［（50~100）×109/L］，产后积极治疗后多逐渐回升；贫血进展相对缓慢。而HUS患者血小板减少更严重（多数＜20×109/L），若未针对病因治疗则持续低下；贫血进展快，网织红细胞升高更明显，反映骨髓造血代偿更活跃，这与PHUS患者体内持续的溶血状态相关［7］。

3.1.2  肝酶  HELLP综合征以肝酶升高为特征，丙氨酸转氨酶（ALT）≥40 U/L或天冬氨酸转氨酶（AST）≥70 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）水平显著升高（≥600 U/L），且LDH升高常早于血小板减少，其升高程度与溶血及肝脏损伤程度相关；PHUS患者肝酶一般正常或轻度升高，若出现明显肝酶升高，需考虑是否存在其他合并因素。

3.1.3  肾功能指标  PHUS患者血肌酐、尿素氮等肾功能指标急剧升高，肾小球滤过率显著下降；HELLP综合征患者肾功能损害相对较轻，多数为蛋白尿、血尿，血肌酐升高程度一般不如PHUS明显，若HELLP综合征患者出现严重肾功能衰竭，需警惕合并其他疾病如PHUS或急性肾小管坏死等。

3.1.4  凝血功能检查  HELLP综合征部分患者可出现轻度异常（如纤维蛋白原降低），PHUS凝血功能多正常，这也是一个重要的鉴别点。

3.2  特异性实验室检查

3.2.1  补体相关检查  如前文所述，对于疑似PHUS患者，需检测补体因子（如补体因子H、补体因子I或CD46等）基因突变、补体活性（在PHUS中C3水平常降低）以及补体调节蛋白自身抗体等。例如，检测到补体因子H基因突变或存在针对补体因子H的自身抗体，对PHUS诊断有重要意义［8］，而HELLP综合征患者补体系统一般无上述特征性改变。

3.2.2  血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性检测  ADAMTS13是裂解vWF多聚体的金属蛋白酶，可防止血小板过度聚集与血栓形成。当体内出现ADAMTS13抑制物或IgG抗体时，二者均可特异性结合ADAMTS13，抑制其活性，阻碍vWF多聚体裂解，促使超大vWF多聚体积累，引发血小板黏附聚集与微血管血栓形成。因此，ADAMTS13抑制物及IgG抗体异常，在PHUS发病机制中起着关键作用［9］。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）与PHUS、HELLP综合征临床表现有重叠，ADAMTS13活性检测有助于鉴别。TTP患者ADAMTS13活性严重降低（＜10%），而PHUS患者ADAMTS13活性正常或轻度降低，HELLP综合征患者ADAMTS13活性也多正常［10］。在鉴别诊断困难时，进行该项检测可辅助排除TTP，进一步明确是HUS还是HELLP综合征［11］。HELLP综合征与PHUS的实验室检查核心指标对比见表1。

4多学科会诊协作

多学科团队协作是提升鉴别诊断准确性的核心［12-13］。产科医生负责提供妊娠相关的全面信息，包括妊娠过程、分娩情况等，对患者进行初步的产科评估，判断是否存在妊娠期高血压疾病及其严重程度，在鉴别诊断中起到关键的起始作用。肾内科医生重点评估肾功能损害的性质、程度及可能的病因，通过分析肾功能指标、肾脏影像学检查结果等，协助判断是否为HUS导致的肾脏病变，或与HELLP综合征相关的肾脏损伤。血液科医生对血常规、凝血功能及特殊血液检查结果进行深入分析，明确溶血、血小板减少及凝血异常的原因，判断是否存在血液系统疾病导致的类似表现，同时协助鉴别HELLP综合征与HUS在血液学方面的差异。检验科人员确保各项实验室检查结果的准确性和及时性，为临床医生提供可靠的数据支持。对于一些特殊检查项目，如补体检测、血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体检测等，检验科应具备专业的检测技术和质量控制体系。

5鉴别诊断流程构建

在完成初步评估与实验室检查后，需通过多学科团队协作整合多维度信息，进一步构建鉴别诊断流程。

5.1  初步评估  通过病史与症状快速区分诊断倾向，HELLP综合征多有子痫前期病史（高血压、蛋白尿），产前或产后早期发病，以右上腹疼痛、恶心呕吐为主，肾功能损害较轻。HUS多于产后数天至数周起病，以急性肾功能衰竭（少尿或无尿）、神经系统症状（抽搐、意识障碍）为主，血压可轻度升高或正常。

5.2  结合实验室检验结果  第1步：通过肝酶（ALT、AST、LDH）与肾功能指标（血肌酐）区分“肝损伤为主” 或“肾损伤为主”，肝酶显著升高、LDH≥600 U/L，优先考虑HELLP综合征；血肌酐急剧升高、肝酶正常，优先考虑PHUS。第2步：针对疑似PHUS者，检测补体C3、补体因子抗体及基因突变，若C3降低或存在补体异常，支持诊断。第3步：若ADAMTS13活性＜10%，直接诊断TTP；若活性正常或轻度降低，结合补体结果鉴别HELLP综合征与PHUS。

5.3  多学科团队综合诊断决策  多学科团队整合病史、症状、实验室及影像学信息综合评估分析，按以下逻辑决策。

5.3.1  HELLP综合征  妊娠晚期发病+子痫前期病史+右上腹痛/肝酶显著升高+血小板减少［（50~100）×109/L］+肾功能轻度异常+补体/ADAMTS13正常。

5.3.2  PHUS  产后发病+急性肾衰竭（少尿/无尿）+微血管病性溶血（贫血或血小板减少）+补体C3降低+ADAMTS13活性正常或轻度降低。

5.4  动态观察  对于诊断不明确的患者，可进行短期的动态观察，重复相关检查，如血常规、肝肾功能等，根据病情发展趋势进一步明确诊断。例如，若患者血小板计数在短时间内持续下降，肾功能指标进行性恶化，应重新评估诊断，考虑PHUS的可能性增加。动态观察能够及时捕捉疾病变化，避免误诊漏诊，为患者的治疗争取宝贵时间。

通过以上系统的鉴别诊断流程，结合多学科团队协作，能够提高对HELLP综合征与PHUS的鉴别诊断准确性，为及时有效的治疗提供可靠依据。

6结语

准确鉴别HELLP综合征与PHUS是改善孕产妇预后的关键。通过系统采集病史、细致评估症状、精准开展实验室检查（尤其补体、ADAMTS13检测），结合多学科团队协作及动态观察，可显著提升鉴别诊断准确性。未来随着研究深入，有望发现更多特异性指标，进一步完善诊断流程。临床医生需持续关注进展，提高对两者的认识与鉴别能力。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  赵先兰：负责文章整体框架构思与设计、对文章进行全面审核；陶雅：文章起草工作、完成文章初始内容撰写

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年9月 第41卷 第9期

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