作者：中国人民解放军总医院海南医院骨科     陈丹阳

随着全民健身运动的兴起，胸大肌肌腱断裂病例的出现越来越频繁。这种损伤是由肌肉的离心收缩引起的，最常出现在举重训练及进行卧推动作时。在急性和慢性损伤的情况下，体格检查是及时准确诊断的关键，核磁是首选的影像学检查方法，但在临床中仍容易出现漏诊误诊。针对手术治疗的研究日益增多，对于术后康复方案设计的文章鲜有报道。本文就胸大肌损伤的发病机制、损伤分类、诊断治疗以及术后康复方案的设计进行综述。

解剖和肌动学

胸大肌呈扇形，包括锁骨头和胸骨头两部分，锁骨头起于锁骨内侧2/3段，胸骨头起于胸骨柄，胸骨体侧缘和上6~7肋软骨，两部一起止于肱骨大结节嵴。锁骨头的主要作用是与三角肌前束一起向前屈曲肩关节，而胸骨头负责肩关节内旋和内收；胸大肌胸骨头是唯一不与肩胛骨或锁骨相连的盂肱关节肌肉。胸大肌由胸外侧神经和胸内侧神经支配。

损伤机制

胸大肌肌腱撕裂伤多发于20~40岁男性，常见于体育运动及军事训练中，如卧推、俯卧撑及大重量举重锻炼。患者常描述损伤时有“啪”或“砰”的一声，并伴随肿胀、疼痛、活动受限、皮肤瘀斑以及腋前襞的不对称变形。两侧的乳头高低不对称（图1a），可见明显的腋前襞的缺失和胸壁不对称（图1b）。

分型

ElMaraghy等提供了胸大肌肌腱撕裂的综合分类，（1）根据损伤时间可分为：急性损伤和慢性损伤（损伤>6周）；（2）根据损伤位置分为：肌肉起点或肌腹撕裂、肌肉与肌腱连接处撕裂以及肌腱内撕裂、肱骨止点区撕裂或肱骨止点区骨性撕脱；（3）根据损伤范围可分为：完全撕裂和不完全撕裂；（4）根据损伤厚度可分为：前层肌腱部分撕裂、后层肌腱部分撕裂、全层肌腱撕裂。

影像学检查

核磁共振检查和超声检查是诊断胸大肌肌腱撕裂伤的主要辅助诊断性检查。X线检查在胸大肌肌腱损伤诊断中的作用有限，但它可以帮助诊断撕脱性骨折和肩部脱位。磁共振检查（MRI）是首选的确诊方法，尤其对于部分撕裂的患者，可以更好地评估胸大肌肌腱损伤情况并排除其他病理情况。Baker等发现“烟雾征”在肩关节常规核磁检查中对急性胸大肌肌腱损伤的诊断价值，即在对液体敏感的肩关节斜冠状位和斜矢状位的图像中，肩关节肱二头肌短头和喙肱肌的外侧或前方出现羽状软组织水肿表现。超声检查可以诊断胸大肌及其肌腱的损伤程度和范围，蒋洁等发现高频超声可以清晰显示胸大肌走行及其相关结构，对于指导临床治疗具有重要意义。但因胸大肌解剖走行复杂，对超声医师的解剖学知识和肌肉扫查经验要求较高，需要进一步的研究来确定这种成像方式的敏感性和特异性。因此，当怀疑患者存在胸大肌肌腱断裂时，可使用超声这种低廉有效的方法进行初步筛查，以免误诊误治，但对于手术患者术前评估，则应使用核磁共振检查。

治疗

胸大肌肌腱撕裂后的治疗有非手术或手术治疗。Hanna等对比了手术治疗与非手术治疗，在接受手术修复的患者中，峰值扭矩恢复到健侧的99%，工作表现恢复到97%，对于非手术治疗的患者，峰值扭矩和工作表现仅恢复到健侧的56%。Bon⁃dendorfer等发现手术治疗的患者在主观功能评分、等速肌力、等长肌力、外形美观方面都明显优于非手术治疗的患者。因此，非手术治疗适用于合并内科疾病、高龄、轻微受伤或对体力活动要求低的患者，如老年人或久坐不动的人群；对于对体育活动要求高的年轻患者，特别是运动员，首选手术治疗，并且在急性期修复显示出更好的功能结果及美容满意度，可更早地恢复肌肉力量，回归运动。

非手术治疗      最初患者的患肢使用吊带固定（手臂内收内旋位），并通过冷疗控制肿胀和疼痛。在患者可耐受的情况下立即开始被动运动，在随后的6周内进行主动辅助运动和主动运动。在这之后可进行抗阻运动，8~12周时允许在无限制下活动。患者的肩关节活动范围会很快恢复正常，回归到无痛的日常生活活动中，但肩部的畸形会永久性存在。

手术治疗      修复技术在不同文献中差异很大，特别是关于肱骨端的固定方式，包括骨桥固定、纽扣钛板固定、带线锚钉固定、界面螺钉固定和直接断端缝合。由于文献中的样本量少，技术不同，且缺乏对照组，目前无法确定最佳固定方式，但所有报道中的病例都是成功的，不同固定方法间无明显差异。Butt等认为基于对胸大肌解剖学的理解和认识，对于急性和大多数的慢性病例中，可以采用经骨或锚钉修复技术；对于不能直接修复的慢性病例，应考虑自体肌腱移植或同种异体肌腱移植重建。王俊良等首次报道了4例采用关节镜下小切口修复胸大肌撕裂伤的术式，相较于传统开放手术，该微创技术视野更佳，能清晰呈现撕裂部位、范围及肌腱断端回缩程度，可精准评估肌腱断端的活动度。

术后康复

与大多数骨科术后康复一样，胸大肌肌腱撕裂术后的康复，需要在关节的灵活性和稳定性之间找到平衡点，但临床上缺乏相关指南和专家共识，大多数研究都为案例报道。Hu等报道了1例柔道运动员胸大肌撕裂修复后康复的病例，Vasiliadis等报道了1例滑雪运动员术后的康复治疗方案，Hoppes等报道了1例军人受伤的病例，Rasha等报道了1例男性在创伤中受伤的病例，Silva等报道了1例男性CrossFit爱好者在进行吊环屈臂伸时受伤的病例。康复治疗方案需要根据肌腱撕裂的程度、大小和位置、肌腱修复的质量以及患者自身因素进行个性化的制定。胸大肌肌腱撕裂修复术后的最终目标为：（1）维持修复后组织的结构完整性；（2）恢复无痛全范围活动度；（3）恢复稳定性和控制性；（4）恢复完全无限制的上肢活动，包括日常生活活动、娱乐活动和体育运动。关于术后固定时间：骨与肌腱的愈合，悬吊3周，在12~14周获得全范围活动度；肌腱与肌腱的愈合，悬吊4周，在14~16周获得全范围活动度。根据手术的类型，通常在前3~4周将患肢放置于吊带中。

术后0~4周，这个阶段的康复目标是：（1）控制术后的疼痛和肿胀；（2）促进移植物的愈合；（3）减少长时间固定的不良影响。此手术操作不进入关节腔，一般不发生关节粘连，活动受限更多是因为手术切口周围的关节外的粘连。一旦切口愈合，可以进行轻微的浅表瘢痕松动。瘢痕松动的方向需与切口平行，松动的力度需要能够使瘢痕变白。瘢痕松动有助于分解胶原蛋白，使瘢痕更加柔软、平坦，还可以促进软组织的活动性。术后即可在吊带固定的保护下开始手、腕关节和肘关节的屈伸主动运动，如握拳、屈伸肘，同时患者可进行钟摆练习和耸肩练习，还可进行肩胛骨运动练习，这些运动有助于防治周围肌肉僵硬，缓解疼痛，并安全地保护手术部位。术后第2周开始进行关节被动活动训练（PROM），患者仰卧位，在健侧手的辅助下进行患肢的前屈运动，逐渐进展，最大可达90°。被动活动可以增加胶原蛋白的合成，促进平行于运动方向的纤维正确排列来帮助软组织愈合。在此期间，禁止患者进行外旋和外展运动，并且所有运动的疼痛控制在可耐受范围内，除此之外，可使用电刺激和冰敷减轻疼痛和肿胀。术后第3~4周开始辅助下主动关节活动度练习和等长收缩练习，可在4~6周时开始主动活动训练以及肩关节稳定练习，即患者在肩关节屈曲90°时完成肘关节全范围的伸展，以及对抗治疗师向各个方向施加的扰动，也可在闭眼状态下完成这些稳定性练习，以增加反应力的训练。在第6~12周开始进行肌肉强化训练，目的是实现肩关节全范围活动度，并逐渐增加肌肉力量和耐力。在胸大肌力量训练中，卧推是锻炼胸大肌的主要方式，但也是最常见的胸大肌肌腱损伤的姿势，术后3个月内不推荐进行卧推练习。

Hu等通过应用神经肌肉力学原理提出使用坐姿推胸代替卧推，抵消重力。在使用机器的重量训练前，先使用弹力带进行适应性训练。这种训练强度较低，并且活动度也会逐渐增加。通常在12周左右，本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）可通过螺旋对角线模式募集到上肢所有的肌肉。尤其在从事过顶运动的运动员中，可进行D2模式进行训练，因为这些模式与过头运动的模式十分相似。如果出现关节活动受限问题，可通过关节松动来解除限制问题。术后第12~16+周，这一阶段的主要目标是肩关节主被动全范围活动，以及逐渐恢复到原来的日常活动和运动的肌肉力量水平。在这一阶段的康复训练可以更加积极，可以开始多平面的运动并且增加负重。在获得肩关节全范围活动后，可逐渐开始过顶运动，如可以使用振动棒进行增强式向心/离心训练。另外，术后6个月内避免进行负重下的肩关节扩胸蝴蝶机训练和飞鸟练习，因为这些运动会让胸大肌承受较大负荷。可在肩胛平面进行此类运动，即肩胛骨与冠状面呈30°的平面，使肱骨保持在冠状面前的位置上，可大大减少胸大肌肌腱的负荷。术后功能评估包括肩关节单一评估数字评分（SANE）、美国肩肘外科协会评分（ASES）、上肢功能障碍评定量表（DASH）、卧推、恢复损伤前活动时间、VAS评分、等速肌力和总体满意度等。

Hu等报导的病例在术后5个月重返运动，术后7个月重返柔术赛场。Vasiliadis等的病例报告表明，术后恢复到可进行洗澡和淋浴平均需要2.5周，4周时可使用双侧肩部同时穿衣，10周时可游泳，16周时可恢复接触性运动，如篮球和排球。Yu等和He等报道，95%的患者在术后（6.9±1.0）个月时回归工作，90%的患者在术后（6.1±1.7）个月时回归运动，并且有74%的患者可以恢复到受伤前的运动水平。研究显示，平均在术后5.5~6个月恢复运动，但对于恢复竞技性比赛的时间，取决于运动员计划参加的运动类型，对于举重或健美运动员来说，应该遵循缓慢的重量训练，建议在手术6周后再进行不超过50%先前最大重复次数的负重训练。同时，运动员回归竞赛前的心理准备也十分重要。当运动员获得肩关节无痛的全范围活动和正常力量后，可进行等速测试获得更加客观的肌肉力量数据指标。未检索到胸大肌撕裂修复术后再撕裂的研究报道，参考肩袖撕裂修复术后再撕裂的病例报道，撕裂长度、肌腱回缩程度、肌腱修复质量是再撕裂的危险因素。

综上所述，胸大肌肌腱断裂的早期诊断和手术治疗，以及术后渐进式的康复治疗对于恢复活动度和功能至关重要。非手术治疗适用于合并内科疾病，高龄，轻微受伤或对体力活动要求低的老年患者；对于对体育活动要求高的年轻患者，首选手术治疗。术后进行3~4周的悬吊固定后，尽早开始肩关节被动活动，术后4周可恢复到日常活动，术后16周可恢复接触性运动。不同手术方式和术后康复方案各有利弊，但大多数据来源于个案总结和临床经验，缺乏广泛和深入的随机对照研究。今后，仍需要更全面和高质量的研究为胸大肌撕裂临床诊治和损伤后康复提供进一步规范指导。

来源：中国矫形外科杂志2025年9月第33卷第17期

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