作者：倪丽，王莹莹，朱晨辰，卫莹等，安徽医科大学省立临床学院，中国科学技术大学附属第一医院

卵巢癌新发病例逐年增加，靶向维持治疗虽取得较大进展，但卵巢癌死亡率仍然居高不下［1］。卵巢上皮性癌（epithelial ovarian cancer，EOC）占所有卵巢恶性肿瘤的85%以上，其中高级别浆液性癌（high grade serous ovarian cancer，HGSC）导致患者死亡的风险是低级别浆液性癌的20倍，遗憾的是目前仍缺乏有效的卵巢癌筛查方法和早期诊断策略。

一般人群中女性罹患卵巢癌的终生风险仅为1.3%，虽然对健康人群进行卵巢癌筛查性价比并不高，但针对卵巢癌高风险（终生发病风险高于10%）人群进行筛查有助于早期发现肿瘤、降低死亡风险。卵巢癌高风险人群主要包括BRCA在内的同源重组修复（HRR）通路相关基因致病/疑似致病突变人群、乳腺癌/卵巢癌家族史的人群与林奇（Lynch）综合征相关基因表达缺失者，其中BRCA1致病突变携带者卵巢癌发生累积风险为40%~44%，BRCA2为17%~18%［2］。由于遗传性卵巢癌患者发病年龄早于散发型，BRCA1突变携带者发病年龄早于BRCA2，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议绝经前女性，BRCA1突变携带者于35~40岁和BRCA2突变携带者于40~45岁完成生育需求后行降低风险的输卵管卵巢切除术（risk-reducing salpingo-oophorectomy，RRSO）［2］。约10%的RRSO标本中发现存在输卵管上皮内病变（tubal intraepithelial lesion，TIL）或癌变，RRSO可降低70%~85%的卵巢癌发病率，还能降低该人群乳腺癌的肿瘤死亡率和全因死亡率。因此，院前高风险人群筛查对降低卵巢癌发病率十分必要，然而对于非同源重组修复缺陷（HRD）通路相关基因突变的卵巢癌高风险人群管理仍缺乏有效预防措施。2021年中国专家共识提出了机会性输卵管卵巢切除术（opportunistic-risk-reducing salpingo-oophorectomy，OS）。在妇科良性疾病手术时对非HRD通路基因突变的卵巢癌高风险人群实施机会性双侧输卵管切除术，可预防高风险人群输卵管恶性肿瘤发病率，同时切除卵巢在某种程度上可预防乳腺癌［3］。但是，目前对于卵巢癌高风险人群选择理想的预防性手术时机尚无统一标准。本研究通过收集卵巢癌高风险人群行RRSO或OS手术相关临床信息，分析患者术后病理特征，从而为卵巢癌高风险人群手术时机选择提供依据。

1    资料与方法

1.1  研究对象    回顾性分析2020年3月至2023年9月就诊于中国科学技术大学附属第一医院妇产科的患者。纳入标准：（1）年龄为30~70岁。（2）患者符合以下一条或多条：①卵巢癌或乳腺癌家族史；②BRCA1/2阳性突变（已知致病突变或疑似致病突变认为是突变阳性，意义未明以及良性突变认为是野生型）；③乳腺癌病史不适合内分泌治疗或拒绝内分泌治疗；④其他HRR基因阳性突变（RAD51C，RAD51D，BRIP1）。（3）乳腺癌内分泌治疗过程中子宫内膜病变需要切除子宫，病理结果经至少2位病理科副主任医师及以上级别的医师确认。（4）患者的病历信息完整，随访结果齐全且病理报告准确可靠。排除标准：（1）术后病理诊断为非女性生殖系统来源肿瘤（乳腺癌除外）。（2）患者或其家属拒绝参加本研究。

本研究遵循赫尔辛基宣言原则和良好临床实践指南，并已获得中国科学技术大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准号：2022KY伦审第149号）。

1.2    SEE-FIM方案    全面取材法（sectioning and extensively examining the fimbriated end，SEE-FIM）是一种用于输卵管伞端切片和广泛检查的病理解剖方案。在常规病理检测的基础上，自壶腹部切断伞端，纵向剖开伞端管腔，依次全部切取，以2mm的间隔进行连续切片，以发现或排除隐匿性癌。依据病理结果定义为：（1）输卵管浸润癌。（2）输卵管上皮内癌（tubal intraepithelial carcinoma，TIC）。（3）TIL：包括核浓染、过度拥挤和轻度异型性的分层。（4）输卵管上皮细胞增生，层次增多。（5）正常输卵管上皮。（6）对病理诊断为TIC的输卵管组织标本进行Ki-67和p53的免疫组织化学染色。

1.3    统计学处理    采用SPSS 26.0进行统计学分析，连续性变量根据是否符合正态分布情况采用中位数（M）、均数±标准差或范围描述形式等表示，分类变量采用计数或百分比形式表示。

2    结果

2.1    患者临床特征    本研究共纳入105例患者，平均年龄为（50.16±6.60）岁，平均体重指数（BMI）为24.21±3.27。105例卵巢癌高风险人群中完成基因检测25例，包括20例携带BRCA基因突变（16例BRCA1阳性突变，4例BRCA2阳性突变），另有5例BRCA1/2阴性患者因4例乳腺癌个人史、1例具有卵巢癌家族史伴妇科良性疾病坚决要求行RRSO。本研究中未行基因检测或基因检测结果不详但坚决要求行OS的患者80例，主要包括：（1）患乳腺癌个人史51例。（2）乳腺癌个人史且合并卵巢癌家族史行OS共4例。（3）仅卵巢癌和（或）乳腺癌家族史行OS共25例。44例（41.90%）患者术前已绝经。术前发现盆腔包块直径2~5cm的患者16例（15.24%）和≥5cm的患者20例（19.05%）；术前84例（80.00%）患者血清CA125<35 kU/L，1例（0.95%）患者CA125>200 kU/L。完成SEE-FIM方案取材共24例，最终4例（16.67%）患者确诊为卵巢癌。

2.2    BRCA1/2突变患者临床特征    20例BRCA1/2突变患者行RRSO的平均年龄为（48.55±7.84）岁，其中携带BRCA1突变16例（80.00%），BRCA2突变4例（20.00%）。11例（55.00%）患者具有卵巢癌家族史，6例（30.00%）具有乳腺癌个人史，3例（15.00%）具有HBOC史同时具有乳腺癌个人史。见表1。

2.3    患者术后病理特征    本研究分析了105例卵巢样本的病理分布。在65例子宫样本中，最常见的病理类型是子宫肌瘤（44.76%），其次是子宫内膜息肉（19.05%）。子宫腺肌病/腺肌瘤、子宫颈鳞状上皮内病变、子宫内膜不典型增生和子宫内膜单纯性增生的占比分别为13.33%、2.86%、4.76%和1.90%。

2.4    确诊4例高级别浆液性卵巢癌患者临床特征与治疗情况    经RRSO或OS术后共确诊的4例HGSC患者的免疫组化p53与Ki-67均为阳性，提示均为HGSC，术后均行紫杉醇联合卡铂进行化疗。见表2。

3    讨论

携带BRCA1/2致病突变的女性40岁后卵巢癌患病风险逐年增加［4-5］。2018年韩国妇产科学会（KSOG）提出子宫切除术时进行OS能够预防卵巢/输卵管/腹膜上皮性癌［6］。因此，国内外指南均推荐卵巢癌高风险人群行预防性手术作为卵巢/输卵管/腹膜上皮性癌的一级预防措施［7］。最新研究报道称非HRR突变人群不能从OS获益，不能有效降低卵巢癌的发病率［8］。所以对非HRR突变的卵巢癌高风险人群是否需要行预防性手术有待进一步明确。本研究纳入80例因卵巢癌家族史或乳腺癌个人史合并其他妇科疾病（未行基因检测）行OS患者，术后均未发现输卵管或卵巢病变。但是25例卵巢癌高风险人群完成基因检测行RRSO患者中，24例患者行SEE-FIM方案，最终确诊者4例（16.67%）HGSC。

预防性手术虽可降低卵巢癌的发病率，但手术绝经相较于自然绝经而言，更易增加冠心病、认知障碍、卒中、性功能障碍和骨质疏松的发病率［9］。越来越多的证据表明输卵管上皮细胞是卵巢癌的起源［10］。因此，有学者提出输卵管切除术联合延迟卵巢切除术可能是一种新的降低卵巢癌发病风险的策略。且本研究中确诊的4例HGSC患者均起源于输卵管，有力支撑了输卵管起源学说。在1项非随机对照试验中发现，延迟卵巢切除患者的绝经相关生活质量均优于RRSO后患者［11］。因此，输卵管切除术联合延迟卵巢切除术作为BRCA1/2致病突变携带者的预防性治疗方案受到越来越多的关注。延迟切除卵巢术虽可最大限度地减少了手术绝经的影响，但增加了输卵管切除术后卵巢HGSC的发生概率。有报道称，术后确诊浆液性输卵管上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma，STIC）患者5年后发生原发性腹膜癌（peritoneal carcinomatosis，PC）风险为10.5%，10年发生PC风险27.5%［4］。所以，STIC患者需要长期随访监测疾病进展。

综上所述，本研究进一步明确了RRSO手术时机与获益人群，但存在以下不足之处：（1）本研究系单中心回顾性研究，样本量有限，需要更大的样本，多中心研究支撑本研究结论，以消除样本量和研究设计造成的局限性。（2）因本中心2020年开始开展RRSO，开展及随访时间较短，未来将入组更新开展深入研究，进一步探索RRSO预防卵巢癌的意义与时机。RRSO确诊的HGSC患病率较低，可获得的病例很少，尤其是BRCA2致病突变携带者，这可能影响RRSO中HGSC危险因素估计的准确性。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    倪丽：研究设计、数据获取与分析；王莹莹，朱晨辰，卫莹，赵婷婷，张天骄，李敏，朱靖，申震：数据收集；周颖：论文书写指导

参考文献略

来源：倪丽，王莹莹，朱晨辰，等.卵巢癌高风险患者行预防性手术105例临床资料分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：738-741.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)