作者：张岱，北京大学第一医院

支原体（Mycoplasma）是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器、可在无生命培养基中生长繁殖的最小原核细胞型微生物。女性泌尿生殖道中最重要的当属解脲支原体（Ureaplasma urealyticum，UU）、生殖支原体（Mycoplasma genitalium，Mg）、人型支原体（Mycoplasma hominis，Mh）。

1  子宫颈UU阳性的临床意义

UU首先从非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis，NGU）患者中分离到，是按其能分解尿素的特性而命名。UU在液体培养基多为单个或成双的短链，较少见到丝状体，可出芽生长；固体培养基上菌落很小，营养条件好时呈“荷包蛋”状。UU生长除需胆固醇外，尚需尿素，有尿素酶能水解尿素产氨，不分解葡萄糖和精氨酸。

UU共分为14个血清型，这14个血清型可分为2种生物型：Parvo生物型由UU1、3、6、14血清型组成；T960生物型则包括UU2、4、5、7、8、9、10、11、12、13血清型。这2种生物型基因组之间有较大差异，具有Parvo生物型特征的支原体被划分为新的菌种微小脲原体（Up），有T960生物型特征的支原体被称为解脲脲原体（Uu）［1］。

1.1  UU存在正常携带，阳性的临床意义一直存在争议        UU寄居于人泌尿生殖道，性成熟无症状妇女超过半数在阴道后穹隆或阴道内携带UU，孕妇可更高。欧洲性传播感染（sexually transmitted infection，STI）指南认为，Mh、Up和Uu的无症状携带很常见，大多数人不会患上任何疾病。Uu是比较确定的NGU致病微生物，一般考虑致病发生在高载量时［2］。

1.2  子宫颈UU阳性提示存在阴道微环境异常  UU阳性和Mh在细菌性阴道病（BV）患者有明显升高［3］，BV是临床最常见的阴道菌群紊乱，BV经过抗厌氧菌治疗，支原体也会随之减少，表明UU参与了阴道菌群紊乱的形成，但可能不是主要影响因素。

对于外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的研究显示，白假丝酵母菌感染时会出现UU增高，提示UU参与了致病过程［4］。近期多中心研究显示，UU及其亚型与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关［5］。这些均提示UU可能参与阴道菌群紊乱、微生态异常的发生。

1.3  UU分型检测有助于判断正常携带  如果已经进行了支原体培养，发现UU阳性，需要进一步评估临床意义，可考虑UU分型检测。通常Up单一血清型检出常见于临床无症状携带，大多数认为属于正常菌群，目前我国已有UU分型检测的试剂盒在临床推出，普及UU的分型检测，将有效减少UU阳性临床意义的误判，对于规范抗菌药物使用，减少过度治疗有重要意义。

1.4  指南推荐对UU阳性需要结合临床情况分析  我国开展UU检测主要采用支原体培养，多数使用液体培养基，同时开展药敏试验。由于生殖道UU培养阳性率极高，临床出现大量无症状UU阳性患者，这些患者接受长疗程抗菌药物治疗，易造成抗菌药物过度使用。有鉴于此，中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组2016年推出的《生殖道支原体感染诊治专家共识》推荐，下生殖道UU培养阳性，不应单纯认为感染，应结合患者症状、性伴症状、查体、分泌物检查结果、妊娠需求等综合评估。确诊支原体的感染，首先要求患者有明确的感染征象，即具备临床症状、体征，按照临床标准可以诊断为感染性疾病；并且患者的支原体实验室检查结果阳性。同时具备上述2条时再考虑患者是否为支原体性感染。若患者无临床表现，仅支原体阳性，应注意是否存在支原体携带。支原体性感染治疗后症状体征消失，仅支原体实验室的检查结果阳性时，应考虑是否是转为支原体携带，不必继续用药物治疗［6］。

欧洲STI指南建议，由于Mh、Up和Uu的无症状携带很常见，过度的检测和治疗会导致选择性微生物耐药。因此，不建议对无症状的男性和女性进行常规筛查。如果对有尿道炎症状的男性进行检测，在进行UU检测之前，应排除传统的STI致病微生物，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、Mg，以及在相关环境中的阴道毛滴虫，推荐使用定量特异性分子诊断检测［2］。

2  子宫颈Mg阳性的临床意义

Mg于1981年自NGU患者中分离出，其能分解葡萄糖，不分解精氨酸与尿素；营养要求高，在一般支原体培养基中不生长；在固体培养基上菌落大小极不一致；由于分离培养难度大，血清学方面与肺炎支原体有很多交叉反应的抗原决定簇，目前主要靠DNA探针和PCR检测技术进行研究，以克服血清学上的交叉反应。与UU不同，Mg在健康人群检出率较低（0.85%～4.86%） ［7-8］。不同人群的阳性率有较大差别，我国近期开展的女性生殖道感染患者中Mg流行病学调查显示，阳性率为3.4%［9］。

2.1  Mg是尿道炎的重要致病微生物  Mg是导致尿道炎的重要致病微生物，临床检测阳性意义较高。NGU是指淋病耐瑟菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎，病因非常复杂，一般认为NGU中30%～50%的病例由沙眼衣原体引起，15%～20%的病例由Mg引起，持续或复发尿道炎的病例40%由Mg引起。Mg常常同时感染泌尿道和生殖道，引起一系列症状。

2.2  Mg是子宫颈炎和盆腔炎的重要致病微生物  对于女性来说，Mg与沙眼衣原体、淋病耐瑟菌一样，都是子宫颈炎的重要致病微生物。Gaydos等［10］对324例就诊于巴尔的摩性传播疾病（STD）门诊的女性进行横断面研究，PCR方法检测阴道分泌物拭子和尿液中的沙眼衣原体、Mg、淋病耐瑟菌和阴道毛滴虫，发现沙眼衣原体和Mg在总体的检出率为11.1%、19.2%，而在子宫颈炎人群中检出率为15.8%、28.6%，多元回归分析仅Mg与子宫颈炎相关。在盆腔炎性疾病评价与临床健康（PEACH）研究中，Mg与沙眼衣原体和淋病耐瑟菌的流行情况一致，提示其可能是女性生殖道潜在的常见致病原［11］。中国的研究同样显示Mg是盆腔炎性疾病的重要病原体［12］。

2.3  Mg易与其他性传播病原微生物共感染  Cohen等［13］研究发现，沙眼衣原体、淋病耐瑟菌感染是Mg阳性的独立危险因素，Lillis 等［14］研究显示，Mg易与沙眼衣原体（31.4%，22/70）、阴道毛滴虫（31.4%，22/70）、淋病奈瑟菌（24.3%，17/70），以及三者任一（55.7 %，39/70） 发生共感染。中国的多中心研究数据显示，在1357例生殖道感染的患者以及833例对照组中一共检测出74例Mg阳性，其中10例与沙眼衣原体共感染（13.5%，10/74）［9］。以上研究均提示Mg阳性时应注意筛查其他STI病原微生物。

2.4  Mg的治疗需要参考耐药基因检测  由于检测方法的限制，Mg的临床研究在世界范围内开展较晚，在我国直到2015年才有临床检测试剂盒上市。由于培养非常困难，目前都是使用核酸检测方法。我国Mg检测在全国普及率较低。在临床怀疑有尿道炎、子宫颈炎、盆腔炎性疾病的患者中应该积极进行Mg的核酸检测，核酸检测还能帮助判断Mg是否对大环内酯类、喹诺酮类耐药。近期研究显示，美国、欧洲国家、澳大利亚、加拿大等国家，Mg对大环内酯类耐药较高，可达10%～85%；对喹诺酮类的耐药率相对较低，对莫西沙星耐药的首例报道显示与parC基因的S831突变有关，S831突变在美国流行率为0～15%。大环内酯类耐药多数与23SrRNA突变有关，临床2种耐药性可以同时存在［15］。

Mg没有细胞壁，针对细胞壁发挥作用的β内酰胺类抗菌药物无法发挥作用，由于Mg存在较高的大环内酯类耐药率，一般不推荐1g阿奇霉素顿服的疗法。目前各国指南推荐具有尿道炎症状的男性及盆腔炎性疾病症状的女性进行Mg检测，同时推荐耐药基因检测。对于Mg感染推荐两段式治疗方案，如果Mg对大环内酯类敏感，治疗方案推荐多西环素 100 mg 口服，每天2 次，共 7 d，序贯阿奇霉素500 mg口服4 d，首剂加倍；如果Mg对大环内酯类耐药，治疗方案推荐为多西环素 100 mg 口服，每天2 次，共 7 d，然后使用莫西沙星 400 mg 口服，每天 1 次，共 7 d。若不能进行Mg耐药检测，推荐多西环素序贯莫西沙星方案。如果考虑盆腔炎由Mg引起，建议盆腔炎的治疗中包含多西环素100 mg口服，每天2次，共14 d，或者莫西沙星400 mg口服，共14 d［15］。

3  子宫颈Mh阳性的临床意义

Mh在有氧及无氧环境中均能生长，生长除胆固醇外，尚需要精氨酸；液体培养基下呈球形、双球形及丝状体，球形者直径为300～800 μm；目前至少有7个血清型。Mh寄居于生殖道，性成熟女子阴道后穹隆或阴道中常有携带，男性尿道携带率低。

3.1  Mh导致产后发热  Lamey等［16］对产后发热（125例）和未发热者（60例）进行血培养，Mh阳性率分别为7.2%和0（P＜0.005）。因此，Mh可致产后发热，这很可能是由于患有子宫内膜炎所致。也有报道Mh与败血症性关节炎、人工关节感染、中枢神经系统感染、感染性心内膜炎和脓肿形成等常见的生殖器外感染有关，主要见于免疫功能低下的患者［17］。

3.2  Mh提示细菌性阴道病  Mh与BV的关系也非常密切。BV是指阴道乳杆菌缺乏，其它致病微生物增多导致的阴道菌群紊乱。Mh及Uu也是BV阴道微生物谱中的常见成员［1，18］。欧洲STI指南建议，与支原体检测相比，在有症状的女性中，应首先进行BV的检测，如果诊断BV应积极治疗［2］。

4  支原体对生殖健康的影响

UU和Mg均有报道能够对精子活力产生影响，但并不是惟一的影响因素，因此不能把精子活力异常完全归因于支原体感染。对于UU导致精子活力异常者，仅治疗1个疗程，无论复查支原体阳性与否，不再继续治疗［6］。Mg感染应按照相应指南处理至支原体转阴。

在一项涉及近5000例产妇的大样本多中心研究中发现，产前下生殖道培养发现UU并不增加妊娠不良结局（胎膜早破、早产、低出生体重）［19］。对孕期下生殖道支原体检出的试验性红霉素治疗也未能改善妊娠不良结局［20］。以154例早产胎膜早破产妇为研究对象进行的研究，对羊水中白细胞介素6和白细胞总数进行了检测，证实羊水UU PCR阳性者宫内炎症反应的程度要比阴性者严重。与PCR阴性的产妇相比，UU阳性的产妇新生儿病死率较高（P＜0.05）［21］。因此，妊娠期子宫颈UU阳性与早产无关，羊水UU阳性与早产相关度更高，评估支原体对妊娠的影响应考虑羊膜腔内采样。

UU阳性患者进行辅助生殖技术治疗时，精液经过反复清洗，多数文献显示UU阳性对妊娠结局无明显影响，无需特殊干预［22-26］。Ricci 等［27］研究发现，不孕夫妇生殖器样本中是否存在粪肠球菌和（或）UU和（或）Mh，可预测体外受精（IVF）结局不良，这说明IVF流程中需要观察是否存在包含支原体的混合感染。

综上，子宫颈Mg阳性提示子宫颈炎、盆腔炎存在可能性，应积极进行抗菌药物治疗，并注意筛查其他性传播病原微生物；子宫颈UU、Mh阳性，提示患者可能存在BV等菌群紊乱状况，不适合直接行抗菌药物治疗，需要进一步进行分泌物检查以及妇科检查评估患者状况。

参考文献略。

来源：张岱.正确看待子宫颈支原体阳性的临床意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(7)：692-696.

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