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尽管大多数医生会出于本能避免同时处方多种药物，但有证据表明，多药联用（polypharmacy）正在增加。据估计，65岁及以上的美国人中有多达65%正在联用多种药物，而欧洲的这一比例在26%-40%之间。世界卫生组织也敲响了警钟，将减少多药联用作为优先事项。
然而，多药联用在精神科是否真的越来越常见，这一点存在疑问。近年来的一些研究显示，成人涉及精神药物的多药联用略有增加，儿童则显著增加。也有研究得到了相反的结果。
即使精神科的多药联用的确在增加，这种做法到底合适不合适，专家的看法也很微妙。
药物流行病学家、Johns Hopkins大学药物安全与有效性中心联合主任Caleb Alexander博士表示，多药联用并不是一个风险和收益相权衡的问题，而是风险和收益都各自存在的问题。随着联用药物的种类越来越多，潜在风险也开始成倍增加。
“我们都见过那种病人，带着令人震惊的多药联合方案来找我们。这时候你就会想：这是什么情况？还有没有人管了？”Alexander博士指出。
合理的多药联用？
有关精神科多药联用的研究结果并不一致。“药物在真实世界中的使用环境与它们在临床试验中的研究环境大不一样。通常情况下，药物会接受单药治疗的评估以获得监管部门的批准，但五花八门的药物组合通常没有在高质量的研究中得到评估。”Alexander博士表示。
然而，马里兰大学医学院精神病学教授、马里兰精神医学研究中心门诊研究项目负责人Robert Buchanan博士认为，也存在“合理”的多药联用这么一说。
“抗精神病药、抗抑郁药、
作为
Buchanan博士在一篇发表于《美国精神病学杂志》、探讨抗精神病药多药联用安全性和疗效的评论文章中指出，一些研究表明，多药联用有时可以较单药治疗降低住院风险，并且对病情急性加重更有效。造成这种情况的一个可能的原因是，相比于单一用药，联用机制略有不同的药物或许可以带来更全面的治疗反应。
加量、减量还是联用？
然而，Alexander博士指出，临床工作中判断疗效是很困难的，你经常不知道某个药对病人是不是真的有效。“很多时候，想弄清楚一个药是否真正提供了我们认为的价值，唯一的办法就是停药或减量，看看会发生什么。”
“从处方中去除”（de-prescribing）并不是医学院的教学重点。一项研究中，24名在儿科工作的医生中只有不到一半听说过这个词。并且，很少有指南帮助医生完成这个过程。“因此，相比于停掉一些药物然后去尝试其他药物，添加药物会更省事一些。”Buchanan博士指出。
此外，害怕患者病情不稳也是大家不愿意去“动”多药联用方案的原因之一。
“比如说，你看到这个病人正在很稳定地吃着5种或者7种药物。你也知道药可能略多，但你搞不清哪个是真正管事的药物。精神科医生很难有时间跟每一位病人详聊，减药也不是很方便。”
怎么办？
Alexander博士指出，多药联用有时候是一连串治疗的结果，这个结很难解开。“你让一个病人吃非典型抗精神病药，病人吃上感觉没精神；很快就会有人推荐兴奋剂，病人吃上又感觉焦虑；然后又有人建议吃抗焦虑药……以此类推。”
Alexander博士建议，与患者围绕多药联用展开坦率的讨论。“我会仔细跟他们聊，询问他们为什么吃每一种药物，他们认为这种药有什么价值，已经吃了多长时间；在他们看来，如果现在不吃了，将来会发生什么；他们吃药是否足够规律；以及他们对于减停药物的兴趣。”
然而，监测病人减量是一个挑战，精神科更是如此。Buchanan博士指出，很多躯体疾病都有生物标志物；如果要更换糖尿病药物，直接盯着血糖就可以了。监测病人的想法、幻觉、妄想要困难得多，尤其是病人可能还不愿意告诉你。
衰老是另一个让事情变得更复杂的因素。“每个器官的生理储备都会随着年龄的增长而下降，年龄大的患者更容易发生不良事件。对于患有精神障碍的老年人而言，多药联用尤其是一种威胁和风险，患者更容易出现感觉和平衡障碍，跌倒的风险大大增加，而且可能非常难处理。”Alexander博士指出。
重要的是，“药物本身没有好坏之分，其价值取决于你怎么用它们。这是医学艺术和科学真正结合的地方，同时也是一个重要的契机——训练有素的临床医生会在这里管理复杂的患者。”Alexander博士认为。
信源：Polypharmacy in Psychiatry: Good, Bad, or Just Unavoidable? - Medscape - March 07, 2025.
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