引言

肾脏不适当用药（renally inappropriate medication，RIM）是指未根据患者的肾功能水平调整适当剂量或使用禁忌药物，主要包含直接肾毒性药物及经肾脏清除药物，可能导致患者疾病进展或药品不良事件发生风险增加，给我国的医疗系统造成沉重负担。早期关注发现老年患者肾脏不适当用药为延缓肾功能异常减退提供可能性。国内对老年慢性肾脏病（CKD）患者不适当用药的预防缺乏具体、可实施的标准。本共识回顾了近二十年国内外发表的研究结果及循证医学证据，综合国内老年医学、药学专家经验及意见，为预防老年慢性肾脏病患者不合理用药提供指导意见。

RIM的定义

共识意见1：RIM是指未根据患者的肾功能水平将用药调整至适当的剂量或使用禁忌药物，明显增加CKD患者药物不良事件的发生风险。

老年非透析CKD患者RIM指导

1. 心血管和抗血栓药物

共识意见2：老年CKD患者在使用心血管系统药物包括除福辛普利外血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、地高辛、β受体拮抗剂中的索他洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，要注意及时调整剂量，以防药物相关不良反应风险增加，建议β受体阻滞剂用药前后评估心率及PR间期。 

共识意见3：老年CKD患者在使用他汀类调整血脂水平药物时，肌痛、肌炎、横纹肌溶解的风险增加，使用苯扎贝特横纹肌溶解、高血钾的风险增加，建议根据肌酐水平进行剂量调整，定期评估肾功能及血钾水平。 

共识意见4：老年CKD患者使用螺内酯、吲达帕胺利尿剂会增加高钾血症的风险，以氢氯噻嗪、吲达帕胺为代表的噻嗪类、噻嗪样利尿剂在老年CKD患者中降压效果较差且不良反应具有剂量依赖性，建议根据肌酐清除率（CrCl）或估算肾小球滤过率（eGFR）使用小剂量袢利尿剂替代。 

共识意见5：新型口服抗凝药物利伐沙班、阿哌沙班，凝血酶抑制剂达比加群酯、肝素类抗凝药增加CKD患者的出血风险，需根据患者病情及临床使用情况调整用药剂量。

2. 消化系统用药

共识意见6：H2受体拮抗剂西咪替丁增加老年CKD患者眩晕、谵妄风险；多巴胺 D2受体拮抗剂类药物锥体外系发生风险增加。 

共识意见7：老年CKD患者使用含磷酸盐肠道准备剂增加磷酸盐肾病和电解质紊乱的风险。

3. 肌肉-骨骼系统药物

共识意见8：抑制尿酸生成的药物（别嘌醇）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）有助于降低肾小球尿酸负荷，已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期不建议停药。痛风急性发作期应及早给予抗炎止痛治疗（秋水仙碱）。降尿酸治疗有助于改善老年CKD患者肾功能，延缓CKD进展，但血尿酸低于180μmol/L老年患者痴呆等退行性疾病的风险明显增加。建议苯溴马隆、别嘌醇、秋水仙碱均结合不同肾功能水平进行剂量调整以减少肾损伤风险、超敏反应风险和药物毒性风险的同时，控制老年CKD患者血尿酸水平不低于180μmol/L。 

共识意见9：双膦酸盐类药物广泛应用于绝经后妇女和老年男性的骨质疏松治疗，属于骨吸收抑制剂，双膦酸盐类药物约60%以原形经肾排泄，故在老年CKD患者中需根据肾功能水平调整双膦酸盐类药物使用剂量，监测肾脏功能。 

共识意见10：老年CKD患者使用巴氯芬恶心、嗜睡、倦怠等不良反应的发生风险增加，持续关注脑病风险。

4. 内分泌代谢/营养类药物

共识意见11：老年CKD患者使用胰岛素、磺脲类促胰岛素分泌剂增加低血糖的风险，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降糖药的生殖系统感染及酮症酸中毒风险高；磺胺类降糖药、二肽基肽酶竞争性抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂和其他降糖药物合用注意低血糖的风险。CKD患者需根据年龄、病程、CKD分期、合并症、血糖管理目标等综合因素个体化选择及调整降糖药物种类及剂量。

5. 抗感染药物

共识意见12：经肾脏消除的抗感染药物，老年CKD患者存在药物蓄积风险，临床需谨慎按需调整剂量及时间间隔；抗病毒药物伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦的使用可能增加神经系统不良反应的发生风险，需根据适应证调整用量。

6. 抗肿瘤药及免疫调节剂

共识意见13：患有肿瘤的老年患者易由于肿瘤本身或由于治疗药物导致肾损伤，化疗药物剂量需要根据老年CKD患者肾功能水平及时调整，并根据药物的不同作用机制采取预防措施如水化和利尿、用药前后尽可能减少非甾体抗炎药或者质子泵抑制剂使用等。

7. 其他类用药

共识意见14：老年CKD患者使用西替利嗪发生过度镇静风险增加。 

共识意见15：由于碘对比剂具有肾毒性，导致急性肾损伤的风险增加，老年CKD患者谨慎应使用含碘对比剂，并充分水化，可在允许范围内选择等渗对比剂并减量使用。

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