作者：张敏，张国英，江苏省妇幼保健院

分娩是一个生理过程，但伴随产程进展出现的剧烈疼痛使得分娩对于大多数产妇而言是漫长且痛苦的过程。分娩疼痛是人类最强烈的疼痛之一，也是非医学剖宫产的重要原因。分娩疼痛导致焦虑、抑郁、食欲不振、恐惧、过度通气、子宫血流减少、血压升高既可能延长产程，降低产妇分娩舒适度和满意度，激化医患矛盾，更可能增加阴道助产率和非医学及医学指征剖宫产率，进而可能导致母体电解质紊乱、难产、产后出血、心血管并发症、母婴产伤、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等发生。

理想的分娩镇痛要求在保障母婴安全、不干扰产程进展、运动神经阻滞轻微的前提下，尽可能快速有效缓解产妇分娩疼痛，使其较为舒适的度过分娩过程。目前临床用于减轻分娩疼痛的方法很多，本文就近年有关分娩镇痛及相关技术进展做一综述。

1.分娩疼痛的产生机制

疼痛主要包括3种类型：伤害性疼痛、神经性疼痛和炎症性疼痛。分娩疼痛主要由强度及频率递增的规律、强烈子宫收缩造成，属于伤害性疼痛。疼痛感知具有个体差异性，功能疼痛基因组学认为多个特定基因位点的基因多态性可能与疼痛感知密切相关，钠通道Nav1.7的α亚单位（SCN9A）对人类伤害性疼痛感知最为关键。

Glodberg等研究表明，SCN9A的功能缺失突变是先天性疼痛感知差异的主要原因，而Cox等认为SCN9A 的突变可致某种离子通道缺陷造成疼痛不敏感。另外，精神心理因素、产程时长和胎儿体重对分娩疼痛感知也有重要影响。

分娩疼痛的发生包括2个主要部分：内脏痛和躯体痛。子宫肌肉产生阵发性收缩及胎儿压迫产道，平滑肌长时间收缩引起局部缺血释放疼痛因子；同时由于宫颈和子宫剧烈扩张膨大，导致子宫周围韧带受到牵拉或撕裂。

子宫的内脏疼痛由微小无髓C-纤维及交感神经纤维通过宫体、宫颈和下腹部神经丛传至脊髓T10、T11、T12及L1的交感神经链。其中，早期分娩疼痛与T10~T12神经相关，其对阿片类药物并不敏感。晚期分娩躯体疼痛则通过A纤维及体细胞纤维分别传至脊髓S2~S4神经根和脊髓L1和L2神经链。

分娩疼痛通过激活交感神经系统，增加儿茶酚胺分泌，引起血管强烈收缩，心输出量及血压升高，造成子宫胎盘血流减少、心血管并发症风险增加。产妇过度通气会造成呼吸性碱中毒，不利于血红蛋白氧合，影响胎儿氧气供给。长时间剧烈疼痛对母婴的生理和心理均会造成不良影响，因此分娩镇痛的需求愈发突出。

2.分娩镇痛的临床应用

西方发达国家分娩镇痛率早已超过85%，并将分娩镇痛视为一种女性权力，而我国平均分娩镇痛率却不足1%。尽管近十余年大力推广分娩镇痛应用，但因文化传统、专科医务人员配备、孕产妇接受程度、费用等诸多因素，普及率并无显著提高，分娩镇痛的推广仍任重而道远。目前分娩镇痛主要包括药物性镇痛和非药物性镇痛两种方法。

近年来，由于超低浓度局部麻醉药和小剂量短效阿片类药物在加强区域痛觉神经阻滞和减少运动神经阻滞方面的优势，药物性分娩镇痛应用更加广泛。用药途径包括局部用药（硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉）和全身性用药（静脉注射、肌肉注射和吸入式）。相较之下，全身性用药镇痛方法创伤更小。

2.1药物性分娩镇痛

（1）椎管内分娩镇痛：椎管内分娩镇痛是目前镇痛效果最确切、使用最广泛的药物性镇痛方法。目前临床最常用的椎管内镇痛方法主要包括硬膜外阻滞镇痛（EA）和蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）。原则上全产程均可启用椎管内分娩镇痛。Ohel等研究认为，EA早期启动有利于缩短第一产程时长。Sng等研究发现，第一产程EA启动时间的早晚与剖宫产率、阴道助产率、第二产程时长、新生儿Apgar评分、脐动/静脉血pH 值等无关，未发现两者间第一产程时长差异的可靠证据。国内外分娩镇痛指南均指出不再以宫口扩张程度作为启用椎管内分娩镇痛的标准，而是以产妇的镇痛需求作为第一要素。但国内目前仍多以宫口扩展达3cm（即进入活跃期后）作为麻醉镇痛的启动时机。

权衡麻醉效果和母婴妊娠结局等诸多因素，2006年美国妇产科学院（ACOG）和美国麻醉学会（ASA）达成共识：分娩镇痛优先选择EA，但也有自身限制，如起效慢、神经阻滞效果不确切（如骶椎弥散不充分、单边或不协调的感觉传导阻滞、硬膜外置管滑脱等）且个体差异较大。EA给药方式包括：间断性硬膜外注射和持续性硬膜外注射。因反复多次给药带来的药物浓度波动、镇痛效应不稳定、呼吸循环影响等因素，临床应用中间断性硬膜外注射已逐渐被后者取代。

每个人对于疼痛的耐受各不相同，为了满足个体化的分娩镇痛需求，Gamblingd等于1988年首次提出了患者自控硬膜外镇痛（PCEA）的概念。应用患者自控硬膜外镇痛泵，遵循”首次剂量+持续背景输注量+患者自控量”给药模式的患者自控硬膜外镇痛模式已成为近十年来国内外标准化分娩镇痛方法。

患者PCEA允许产妇在疼痛不可耐受时自行进行药物输注，因此提高了产妇分娩满意度，减少了疼痛的持续时间和补救性麻醉的应用，但有研究发现具有持续背景输注的PCEA 可能增加阴道助产率和延长第二产程的风险，并且，在减少局部麻醉药物用量和改善麻醉效果方面作用还有待进一步研究。

通过改进背景输注方式，出现了程序化间断硬膜外给药（PIEB）方式，由持续性给药改为以固定间隔程序化间断给药。多个研究表明，应用PIEB模式，产妇局麻药物和阿片类药物用量减少，爆发痛发生率、运动神经阻滞率及阴道助产率更低，分娩满意度更高，总产程和第一、二产程时长的缩短虽具有统计学意义，但临床应用价值并不大。而其他研究中却并未发现PIEB给药模式的显著优势。

为了弥补传统PCEA 模式不能个体化改变药物注射速率的缺陷，计算机集成PCEA（CIPCEA）通过统计既往1h麻醉镇痛药物用量，相应增加后续单位时间内药物注射量以动态满足产妇个体化分娩镇痛的需求。Sia等研究表明，与CEI相比，CIPCEA模式可以在不增加局麻药用量或不良反应的前提下减少爆发痛发生。Lim 等研究发现，相同镇痛效果下，CIPCEA与PCEA局麻药用量无统计学差异。Sng 等对比固定背景输注速率PCEA，CIPCEA患者满意度更高，局麻药用量、疼痛评分和爆发痛发生率相似。其团队在另外一项研究中还发现，CIPCEA 模式下是否预先给予一定浓度硬膜外局麻药物与爆发痛发生并无直接关系。

CSEA因具有腰麻的起效快、镇痛效果好、用药量少、运动神经阻滞轻微及硬膜外的可持续或间断给药延长镇痛时间、母婴血药浓度低等双重优点，近十年在国内外应用逐渐广泛，联合PCEA后镇痛效果更佳，常作为硬膜外阻滞镇痛的替代方法。常见不良反应有发热、尿潴留、瘙痒、恶心、呕吐、一过性胎儿心动过缓等。

目前有大量关于CSEA和EA优缺点的对比研究。研究认为，CSEA镇痛起效更快，补救麻醉需求更低，镇痛效果更好，置管脱落及置换率更低，瘙痒发生率更高，但在缩宫素用量，分娩方式，母体并发症，新生儿结局和产妇分娩满意度方面CSEA 和EA无统计学差异。镇痛旨在促进自然分娩，但Wang等研究却发现，CSEA有增加紧急剖宫产率的可能。

Frigo等研究提示，CSEA 可能可以缩短第一、二产程。而另有研究则认为，CSEA并未缩短第一产程，但对子宫收缩影响更小，并能延缓缩宫素剂量增加，第二产程中虽然CSEA延长8min，但并无明显临床意义。CSEA进行分娩镇痛时，产妇心率，心脏指数显著下降，心排出量受限，因此在临床应用中需加强产妇生命体征监护及胎心监测以保障母婴安全。

（2）硬脊膜穿刺硬膜外镇痛（DPEA）：该方法与CSEA穿刺方式相同，但不同的是前者麻醉/镇痛药物经导管注入硬膜外间隙，进而通过硬脊膜穿刺孔实现药物向蛛网膜下腔的弥散，而非直接注入蛛网膜下腔。Thomas等研究表明，DPEA和EA在分娩镇痛效果方面无明显差异。Chau等研究提示，CSEA起效最快，DPEA与EA间无明显差异，但前者骶椎弥散程度更好，不对称阻滞率更低，比CSEA的母体低血压、瘙痒、胎儿心率变化发生率更低。目前DPEA相关研究较少，且各研究使用穿刺针直径、药物注射速率浓度各不相同，因此关于其在分娩镇痛方面是否优于EA、CSEA尚无定论，还有待临床进一步验证。

（3）气体吸入分娩镇痛：笑气由50%一氧化氮和50%氧气的混合而成，因其毒性最小而成为气体麻醉中最常用气体。Foji等研究表明，椎管内麻醉镇痛效果比笑气更确切，且母婴不良反应更少，但因笑气镇痛起效迅速，镇痛效果较好，代谢迅速，无创，对人体重要脏器均无明显影响，可由产妇自行控制且成本较低等优势仍适用于现今分娩镇痛。

（4）肌肉或静脉用药分娩镇痛：当产妇因对腰椎穿刺恐惧，或存在穿刺禁忌证而拒绝或不宜进行椎管内麻醉时，肌肉注射或静脉注射镇痛镇静药物成为缓解分娩疼痛的常用替代方法，其中阿片类药物常作为首选。临床使用的有哌替啶、吗啡、瑞芬太尼等。Tuckey等研究发现，哌替啶肌肉注射镇痛效果欠佳并且其某些活性代谢产物可能威胁母婴安全。

尽管如此，哌替啶、吗啡、二乙酰吗啡或其他长效阿片类药物仍频繁用于临床镇痛。瑞芬太尼属于超短效阿片类药物，具有起效快、半衰期短、代谢不依赖肝肾功能等优势，为其替代其他阿片类药物和椎管内麻醉用于患者自控装置以缓解分娩疼痛提供可能。

Weibel等研究表明，雷米芬太尼镇痛效果、第1小时的疼痛缓解程度均优于其他阿片类药物镇痛，但均不如硬膜外麻醉镇痛。由于阿片类药物对于母婴安全存在一定风险，非阿片类镇痛药物应用逐渐受到关注，包括非甾体抗炎药物、对乙酰氨基酚、解痉药物、镇静药物及抗组胺药物等。

Othman等研究认为，虽有研究认为非阿片类镇痛药物可以一定程度上缓解分娩疼痛，效果弱于阿片类药物镇痛，但断言非阿片类镇痛药物可用于分娩镇痛证据仍不充分。而Zutshi等研究则认为，解热镇痛药对乙酰氨基酚具有良好的镇痛效果并且无明显母婴不良反应，是一种相对安全的分娩镇痛药物。

2.2非药物性分娩镇痛

目前研究发现，分娩疼痛的缓解与个人期望、文化背景和陪产者影响等非医疗因素密切相关，因此产程中除了应用药物缓解肌肉强烈收缩、产道扩张等机械性原因造成的疼痛，精神心理的支持也是至关重要的。通过缓解产妇身体的疲惫，减轻紧张、恐惧情绪，增强自然分娩信心，提供自由亲切的分娩环境等措施使产妇在更为放松舒适的状态中度过分娩，从而提高产妇分娩舒适度和满意度。

Jones等研究认为，虽然关于非药物镇痛方法研究较少，但水中分娩、放松训练、针灸、按摩确可达到缓解疼痛的目的，其中放松训练和针灸可能有助于降低产钳、胎吸助产及剖宫产率，而生物反馈、生理盐水注射、芳香疗法和经皮神经电刺激的分娩镇痛作用证据不足。Madden等研究表明，催眠可能可以减少麻醉的整体使用率，但不包括硬膜外麻醉，未发现催眠能实现有效的分娩镇痛作用。

除此之外，目前常用的非药物镇痛方法还包括拉玛泽减痛呼吸法、高年资助产士一对一导乐陪护、自由体位分娩、家庭式产房等。虽然非药物性分娩镇痛具有无创伤、无特殊禁忌证限制、无设备要求、无不良反应等优势，但镇痛效果个体差异性过大，耗时较长，大部分非药物性镇痛方法未能广泛应用于临床。

综上所述，没有任何一种分娩镇痛适用于所有产妇，社会经济水平发展及科普宣教必将进一步扩大产妇对分娩镇痛的个性化需求，分娩镇痛研究的不断进展也促使着新型药物研发和技术改进，临床医务人员专科技能的提高，现代化产房的建立，相关制度和人力资源体系的健全都将推动我国分娩镇痛的普及和发展。分娩镇痛方法多种多样，在临床应用中，医务人员需严格把关，协同合作，实行个体化处理，要在确保母婴安全的前提下提供适宜的分娩镇痛方式，切实缓解产妇痛苦，提高分娩舒适度和满意度，促进分娩镇痛技术的良性发展。

来源：张敏,张国英.分娩镇痛的临床应用研究进展[J].江苏医药,2020,46(09):956-960.

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