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6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019在北京国家会议中心顺利召开。在会议期间，医脉通就不明原因栓塞性卒中（ESUS）诊治进展的相关问题，有幸采访了来自四川大学华西医院神经内科的吴波教授。

医脉通：吴教授您好，请问ESUS的发生频率大约是多少？国内对这一概念的认识和识别情况如何？ 

吴波教授：ESUS是指不明原因的栓塞性卒中，这个概念的首次出现是在2014年发表于Lancet neurology的一篇文章中，是由Robert Hart教授代表其所在的工作组提出的。该概念的提出主要是由于目前临床实践中使用TOAST分型、ASCO分型及国际疾病分类系统等对卒中进行分型后，发现仍有部分卒中原因不明，也就是隐源性卒中。在检查过程中，发现这类患者中大部分为栓塞性卒中，因此将这类卒中称为不明原因栓塞性卒中。

2017年在Stroke杂志发表了一项关于的ESUS的荟萃分析文章。文章中指出，ESUS发生率在整个缺血性卒中患者中约占7%-42%，平均发生率约为17%。目前，神经科医生对于ESUS的认识还停留在分型的一种类别，其病因还有待进一步探索，但临床中对于ESUS的检测手段依然有限。尤其对于年轻的栓塞性卒中患者，临床医生一定要寻求更多检测手段对患者做进行进一步检查，以明确ESUS的病因。

医脉通：患有ESUS的患者，临床上通常具有哪些特点？

吴波教授：首先，在临床上，ESUS的患者一般都比较年轻，55岁以下的患者比较常见。其次，ESUS与一般的脑卒中相比，缺少常见的脑血管危险因素，比如动脉粥样硬化等。因此，与大动脉粥样硬化性、心源性及小动脉病变型的卒中相比，ESUS的发病率也较低。

再次，ESUS其实与心源性或动脉粥样硬化有关，虽然在检查时没有发现房颤或PFO等相关危险因素，但可能存在没有被我们发现的阵发性房颤而引起了栓塞。另外，TOAST分型中指出，大动脉粥样硬化性卒中患者的血管狭窄范围≥50%。当血管狭窄范围＜50%时，仍存在不稳定因素，可能会出现斑块破裂而形成血栓，这时更需要临床医生重点筛查患者的血管情况，可采用磁共振血管壁成像或心脏磁共振成像等技术，来明确ESUS患者的栓子来源。

医脉通：对于ESUS患者的卒中二级预防，应当如何选择抗栓治疗方案？抗凝与抗血小板治疗，哪个更重要？

吴波教授：目前关于ESUS的抗栓治疗研究，有三个相关的随机对照试验，其中两个试验结果已公布。第一个研究是关于利伐沙班的NAVIGATE ESUS研究，第二个研究是关于达比加群的RE-SPECT ESUS研究。这两项研究目前研究结果均为阴性，也就是说与抗血小板治疗ESUS相比，抗凝治疗并未使患者更多获益，反而会增加出血风险。还有一项关于阿哌沙班的ATTICUS研究正在进行中，我们期待该研究的结果可以为ESUS的治疗带来更多的证据。

对于以上两项研究出现阴性结果，我个人认为，目前工作组提出的ESUS的诊断标准还存在一些问题。他们主要是根据TOAST分型做出大动脉粥样硬化性卒中、心源性卒中及小动脉粥样硬化性卒中等其他类型卒中的诊断。而ESUS的诊断则是根据TOAST分型标准，首先将以上几种卒中类型排除，然后利用现有的检测手段对患者进行筛查。

当检查过程中发现血管狭窄≥50%时，就会考虑存在动脉粥样硬化的危险因素，从而将ESUS归为动脉粥样硬化性卒中；当在检查过程中发现发颤的出现，则会将ESUS归为心源性卒中；当临床中发现患者的梗死面积不大，且排除了大血管病变，则会考虑小动脉粥样硬化性卒中。

但这一排除筛查标准并不能提供足够的证据。比如当我们在筛查中未发现房颤，是否就此排除心源性卒中，还是应该继续延长动态心电图（Holter）的监测时间。在NAVIGATE ESUS这项研究中，我们发现Holter心电图的监测时间实际上是不够的，有些只监测了16个小时。那么，是否延长动态心电图的监测时间，心源性卒中的检出率会更高呢？其实也存在这种可能性。

另外，对于动脉粥样硬化性卒中，是否真的需要血管狭窄≥50%才能诊断，这也是值得商榷的。其实现在我们有更多的检测手段，比如磁共振血管壁成像技术可以让我们更清楚地看到斑块是否稳定。

因此，对于ESUS的诊断还应采用更严格的评估标准。只有更精准地做出ESUS的诊断，才能做出更好的、更精准的抗栓治疗方案，并在随机对照试验中进行验证后才能更好地在抗凝和抗血小板治疗之间进行选择。

专题报道：中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019