6月24日，中国卒中学会第二届学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC）2016在北京国家会议中心隆重召开。大连市第三人民医院张静波教授做了题为“卒中亚型与溶栓治疗”的精彩报告。
近年来，脑卒中的溶栓治疗是指南中所强调的，是有循证医学证据的，但这么多年来，卒中亚型溶栓到底是否有效是一直存在争议的，从1995年的NINDS试验，到2012年的IST-3试验，一直到现在经历了20多年的历史，这期间有很多科学家都在试图指导溶栓时间窗，但经历了这么多年，时间窗的指导是非常有限的，而且还有许多卒中亚型是否能够溶栓，也一直存有争议。随着循证医学证据的增多，2016年AHA/ASA对急性缺血性卒中静脉
>>>伴房颤
众所周知，房颤是心源性
张教授把近几年来专门研究房颤的一些文献做了一个明显的对比，发现之所以房颤病人有这么大的争议，也就是结论的差异主要来自于两点，一点是设计上的差异，有的研究是房颤溶栓与非房颤溶栓进行对比，有的是房颤溶栓与房颤非溶栓进行比较，显然研究设计是不完全一致的。另一点是基线条件差异，一般房颤溶栓组的年龄大、NIHSS高，而非房颤溶栓组往往年龄小、NIHSS低。在这种基线条件不统一的情况下，一定会造成结果的差异。
VISTA研究是到目前为止数据比较大的有关房颤的研究，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗。结果显示，无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益。IST-3试验中合并房颤患者所占比例为30%，是所有溶栓研究中合并房颤样本量最大、比例最高的研究，对房颤患者溶栓有指导意义。研究发现，有房颤和无房颤组患者溶栓获益无差别，获益程度基本一致。
张教授结合几个病例提出以下观点：
➤心源性栓塞不是溶栓禁忌证
➤心源性栓塞溶栓后出血转化率高，但并不增加死亡率
➤心源性栓塞溶栓后仍有1/3恢复良好
>>>小卒中和严重卒中
美国跟着指南走的数据把所有小卒中、没有溶栓的患者放在一块进行一项统计发现，31.2%患者不溶栓归因于症状轻微/迅速好转。同时，加拿大溶栓登记研究也显示，31.3%的患者没有进行溶栓归因于症状轻微/迅速好转，是首位不溶栓的原因。然而，轻型或神经症状迅速好转的卒中是否等同于预后良好？跟着指南走项目中有29200例患者仅仅因为轻型或神经症状迅速好转而未接受rt-PA治疗，结果预后不佳——出院时不能回家高达28.3%，出院时不能独立行走高达28.5%。
对于小卒中溶栓我们最怕的就是出血，那小卒中出血转化是不是很高？德国的一项研究，评估32例经rt-PA治疗的症状轻微患者，发现94%症状轻微患者的预后良好。因此得出结论，症状轻微的自然病程并不如我们想象的那样好，考虑到这些患者的低出血风险，应该无论基线NIHSS水平都给予rt-PA治疗。
小卒中/TIA病因
我们所说的NIHSS<3分的小卒中，其背后的病因可能有两种情况，即小A玻璃样病变和淀粉样血管病，临床表现应该是一个孤立的高信号DWI病灶，临床转归可能是痴呆，神经系统NIHSS评分并不是很严重。还有一种情况是颅内动脉一个大的血管病变，栓子脱落以后到达穿支动脉口；还有一种可能是心源性的，栓子脱落到穿支动脉口，这样造成一种假象，但它的临床转归和影像学都跟前者有很大不同，临床转归可能是大卒中，以神经系统功能缺损为主要表现。
NIHSS评分在临床上也有很大局限性，例如NIHSS评分=3分可能是轻度面、舌瘫1分，偏身感觉1分，轻度
指南推荐：
✔ 对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗。（I类推荐，A级证据）
✔ 对于轻症且非致残性症状卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比。（IIb类推荐，C级证据）
✔ 症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益。（I类推荐，A级证据）
张教授与参会者分享了几个病例，并结合自己的临床经验提示：
➤严重卒中溶栓后血管再通率低，静脉溶栓是基础治疗，可以缩短时窗
➤静脉溶栓对于大血管、血栓比较长，单纯静脉溶栓效果有限，动-静脉桥接治疗可能是一种有效的、弥补手段
➤无论是静脉还是A溶栓，最重要是“早”
>>>伴细菌性心内膜炎
这类患者的发病机制是他们的赘生物当中含有很多成分，如血小板、纤维蛋白、细菌和吞噬细胞等，吞噬细胞造成一些自由基，炎症细胞释放血管生长因子和炎症因子，同时持续缺氧，最后造成的结果是破坏原位毛细血管及新生质脆毛细血管，导致出血性梗死。因此，这类患者在我们临床上遇到一个发烧非常明确而且还伴有脑卒中的病人，一定要明确病因后再进行治疗。
指南推荐：
✔ 急性缺血性卒中的患者若伴有
>>>A夹层
争议问题——推荐
✔ 疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓，可能有害。（III，C）
✔ 发病4.5小时内，确诊或可能由颅外段颈动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的，很可能被推荐。（IIa，C）
✔ 确诊或可能由颅内动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓有效性和安全性尚不清楚。（IIb，C）
>>>发病时间
醒后卒中（WUS）是指患者睡眠中发生的卒中，患者入睡前无新发卒中症状，但在醒后患者本人或家人发现出现其卒中表现。WUS约占所有新发缺血性卒中患者的9.7-29.6%，比例可观。
张教授结合几个病例和自己的临床经验提示：
➤时间窗的概念已经落伍了，在时间窗内组织已经完全坏死也是不能溶栓，而超过时间窗，但存在缺血半暗带也是可以溶栓
➤强调组织窗概念，缺血半暗带评估方法：
1）多模式CT、MRI
2）DWI/MRA，T2（-）
3）FVH-DWI mismaich
4）DWI-SWI mismaich
评价：组织窗存在与否是决策是否溶栓的关键
>>>总结
➤房颤心源性栓塞并不是溶栓禁忌症，尽早溶栓临床获益，超时间窗要谨慎。
➤小卒中、临床TIA、NIHSS 0分在时间窗内，不必考虑病因分型，尽早溶栓，减少残疾。
➤A夹层导致的卒中需认真排除，治疗降低血压、抗凝或血管内治疗。
➤严重卒中和超时间窗卒中应该评估获益风险比，从多种模式的影像学中寻找希望。
会议专题>>>中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2016
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