2016年5月6日至5月8日，中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛成功召开。医学领域的研究热点经过了从经验医学到循证医学，再到转化医学的过程。在高血压与卒中论坛上，北京大学人民医院的孙宁玲教授以此为线索，详细讲解了H型高血压的专家共识，以及高血压与脑卒中一级预防的注意事项。
背景
流行病学研究表明，血压和不良事件的关系呈线性关系，而在随机对照试验中，研究表明，降压过低而导致J型曲线的发生，从而冠心病事件也会增加。当我们关注不同健康终点时，血压与不同终点事件的关系也不同：对于卒中时间而言，血压低则证据更好，而以心肌梗死为终点时，血压低也可出现终点事件。因此，应当明确的是，当解决临床事件的目标不同时，降压目标也不同。
2009年的ACCORD研究和2015年的SPRINT研究同样旨在解决降压目标问题，但在疾病谱发生改变时，结果也不相同。ACCORD研究中患者为高危人群，所有患者均患有糖尿病，心血管疾病患者占38%，脑血管疾病患者占25%；而SPRINT研究中，患者无糖尿病和脑卒中史，心血管疾病比例为20.1%，为中危人群。因此，ACCORD研究结果显示，卒中风险下降，但心血管事件增加；而SPRINT研究结果则显示卒中、心肌梗死及心衰事件均有下降。由此可知，高血压合并疾病程度不同，降到同一个血压水平的临床结局不同。
中国是一个脑卒中高发的国家，在疾病谱中，脑血管疾病占十大死因之首。针对中国高血压对脑血管事件影响的特点，降低血压、减少卒中应当放到首位。
我们做了什么？
此前我们完成了许多大型临床试验，看到了降压治疗对降低脑卒中的效果。降压药物与安慰剂比较的研究（CNIT、STONE、Sys-CHINA）奠定了降压的获益，同时活性药物对照研究（FEVER、CSPPT）以脑卒中作为一级终点，结果显示出降压在脑卒中预防方面的获益。
其中，CSPPT研究是针对我国自主研发药物的研究。根据我国人群的遗传特点及环境特点，我国人群叶酸水平低，血同型半胱氨酸（Hcy）水平高，因此使用可以同时降压和降低Hcy的药物
研究结果显示，依叶与常规降压治疗相比，更加额外显著降低卒中风险21%，并且更有效降低缺血性脑卒中风险24%，降低心血管复合终点事件风险20%。由此可见，复方制剂降低血压不依赖于血压降低本身，也可改善患者的结局。
我们还将做什么？
通过FEVER研究和CSPPT的研究可得出结论，当高血压患者
目标血压值
高血压患者收缩压目标在130mmHg以下是否可以进一步减少脑卒中事件的发生？
ACCORD研究：研究显示，强化降压的确可以减少卒中的发生，但并未降低主要终点事件的发生。此外这一结果并非国内的研究，不一定适合国内人群。
正常高值患者管理
血压处于正常高值的患者是否需要治疗？治疗是否有获益？
HOPE-3研究：这是一项关于强化降压、降脂的研究，患者平均血压为138/82mmHg，对患者进行强化降压，血压下降6/3mmHg，但患者的一级终点并未看到差距。亚组分析显示，在收缩压为138mmHg和122mmHg的亚组中，患者均无获益；而在平均收缩压为154mmHg的亚组中，降压治疗可使患者获益。
脑卒中二级预防降压目标
在脑卒中二级预防方面，收缩压是否应当降低至130mmHg以下？
ESH-CHL-SHOT研究：欧洲高血压学会-中国高血压联盟-脑卒中患者最佳治疗方案观察研究（ESH-CHL-SHOT）研究将患者降压目标分为140mmHg、130mmHg、120mmHg三个级别，观察卒中后患者积极降压及降脂治疗的效果，该研究仍在进行中。
脑卒中一级预防降压目标
在脑卒中一级预防方面，收缩压是否应当降低至130mmHg以下？
CHINOM研究：我国开展的CHINOM研究以正常高值血压（130～139/85～89mmHg）人群为研究对象，分为ARB、利尿剂、联合治疗和安慰剂四组，该研究是全球首个以终点为基础的治疗研究，一级终点为复合心血管事件、非致死心肌梗死和卒中、心血管死亡，目前仍在进行中。
CSPPT2研究：研究将患者随机分组至三个不同降压目标值组（收缩压150mmHg、140mmHg、130mmHg），主要终点为首发症状性脑卒中，使用依叶与钙阻滞剂/利尿剂/β受体阻滞剂进行降压治疗，研究仍在进行中。
2015年，中国高血压防控蓝皮书提出，近些年中国在高血压领域开展了一些大型随机对照试验研究，这些已发表和即将发表的临床研究显示我国高血压人群防治领域已走入规范化临床研究时代。相信我们的研究会为全球高血压及脑卒中防治做出贡献。
如何推动临床实践？
在脑血管病方面，美国和中国相比存在巨大差异，美国脑血管病死亡率呈逐年下降趋势，而中国城市和农村的脑血管病死亡率一直居高不下，接近美国同期水平的四倍。然而，中美两国心脑血管病危险因素并不相同，传统危险因素无法解释我国卒中的高发水平。
然而，我国人群Hcy水平约为15μmol/L，这一数据在美国约为8～10μmol/L。我国高血压患者中，Hcy≥10μmol/L的人群比例约为3/4～4/5。此外，我国人群MTHFR C677T基因型突变率约为美国的两倍。在叶酸水平方面，我国人群血浆叶酸水平普遍较低，北方叶酸缺乏尤为严重。而高Hcy与高血压协同，可增加血管事件风险28倍。
因此，H型高血压是中国高血压患者中的一个类型。CSPPT研究疗效汇总分析显示，依叶治疗方案与依那普利治疗方案相比，可以进一步降低H性高血压人群的不良事件，由此提出了H型高血压的防治理念，积极的干预和治疗有利于我国脑卒中的防治。该研究结论发表于美国医学会杂志。
H型高血压专家共识
2016年2月，《H型高血压诊断与治疗专家共识》正式发布。该共识旨在从我国特有的临床现象出发，制定符合中国患者特征、具有循证医学证据的高血压治疗方案，制定应对我国脑卒中高发的公共卫生策略，为高血压患者的精准治疗提供可能，引起临床医生和各领域专家关注，促进临床研究和临床应用。
H型高血压是指高血压患者中Hcy≥10μmol/L，我国约75%的高血压患者合并Hcy升高。H型高血压是是一种我国独特类型的高血压，导致脑卒中比例极高，现阶段是我国要管理的重大公共健康问题。
我国Hcy升高的原因
➤叶酸摄入不足或叶酸吸收、消化、分布、储存、代谢障碍
➤我国高血压人群中MTHFR C677T基因发生突变率高，导致叶酸水平较低，致使Hcy水平升高
➤我国的环境（叶酸补充）和遗传综合起来，是我国Hcy高于其它欧美国家的原因，也是导致我国脑卒中增加的原因之一
治疗方案
根据CSPPT的研究结果，提出如下H型高血压的治疗方案：
一般治疗
➤进行一般高血压患者生活方式的干预
➤推荐尽可能多地摄入富含叶酸的事物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等
➤正常膳食很难摄入每天需要的叶酸含量
药物治疗
➤有/无心脑血管病的高血压患者推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物
➤如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标
诊治相关问题
叶酸的剂量与补充时间？
➤CSPPT研究显示，含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用是否可以进一步提高疗效没有证据，而且安全性值得关注
➤荟萃分析的结果提示补充3年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性
患者的随访与血Hcy水平的检测？
➤定期随访血压及Hcy
➤血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平
固定复方制剂与联合用药？
➤研究表明，固定复方制剂有更好的降压及Hcy同步下降的作用
➤CSPPT研究为此提供了循证证据
MTHFR C677T基因型检测？
➤有条件的单位应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层
小结 ➤H型高血压是基于中国高血压的特点提出的，Hcy的增高在中国有遗传及环境背景 ➤当高血压与Hcy并存时，脑卒中的发生数倍增高 ➤H型高血压中国专家共识的提出具有重要意义，但仍需不断努力，将随机对照试验进入到转换医学阶段，专家共识是推动的重要手段 |
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