作者：徐来

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一般情况

患者女性，72岁，因“左侧大脑中动脉梗死1年，癫痫发作8个月，记忆力减退6个月”于2025年10月8日入院。既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-150/90-95mmHg；高脂血症病史10年，口服阿托伐他汀钙片（20mg/次，1次/晚）；无癫痫家族史、精神疾病史及头部外伤史。

1. 基础疾病表现：患者1年前突发右侧肢体偏瘫、言语不清，确诊缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区梗死），经溶栓、改善循环治疗后，右侧肢体肌力恢复至Ⅲ级，遗留轻度运动性失语，可简单交流但表达欠流畅。

2. 癫痫发作表现：8个月前无诱因突发意识丧失、双眼上翻、右侧肢体强直-阵挛抽搐，伴口吐白沫，发作持续约3分钟，缓解后意识模糊1小时，伴头痛、肢体乏力。外院予奥卡西平150mg/次、2次/日治疗，初期每月发作1-2次；服药4个月后患者自行减量至每日1次，叠加受凉感冒，发作频率增至每月4-5次，发作后右侧肢体无力加重，需2～3天恢复，家属送其入院。

3. 认知障碍表现：癫痫频繁发作2个月后，患者出现记忆力下降、注意力不集中、计算力与定向力减退，日常生活能力下降，需家属协助穿衣。外院予吡拉西坦治疗，服药1个月后出现头晕、恶心，患者自行停药，认知功能持续恶化。 

1. 影像学检查：

• 头颅MRI：左侧额顶叶、颞叶皮质及皮质下白质见大片状长T1长T2信号，FLAIR序列高信号，提示缺血性脑卒中慢性期病灶，累及多脑叶皮质；脑沟、脑回增宽，脑室轻度扩张，提示脑萎缩。

• 脑血管DSA：左侧大脑中动脉主干狭窄70%，分支稀疏；右侧大脑中动脉狭窄30%，脑血流灌注显像示左侧大脑半球灌注减低。

2. 脑电图（EEG）：

• 常规EEG：左侧额颞顶叶可见阵发性尖波、棘慢波综合，以左侧颞叶显著，诱发试验后痫性放电增强。

• 长时程视频EEG（24小时）：记录到3次临床发作，起始于左侧颞叶并扩散至额顶叶，发作期可见棘慢波综合节律性发放。

3. 神经心理评估：

• MoCA：16分（正常≥26分），注意力、记忆力、执行功能明显下降。

• MMSE：18分（正常≥24分），提示中度认知功能障碍。

4. 实验室检查：

• 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲功无明显异常；

• 奥卡西平血药浓度5.2μg/mL，低于8-12μg/mL有效范围；

• LDL-C 2.7mmol/L，谷丙转氨酶、血肌酐均在正常范围。 

诊断

1.缺血性脑卒中后迟发性难治性癫痫（部分性发作继发全面性发作）；

2.血管性认知障碍（中度）；

3. 缺血性脑卒中（慢性期，左侧大脑中动脉供血区）；

4. 高血压病3级（很高危）；

5. 高脂血症。

1. 药物调整依据：患者入院前奥卡西平剂量不足（150mg/次，1次/日），血药浓度仅5.2μg/mL，未达有效治疗窗（812μg/mL），是发作控制不佳的核心原因。根据《癫痫诊疗指南（2023版）》，老年卒中后癫痫单药治疗首选对认知影响小的药物，奥卡西平符合该推荐，故优先选择剂量滴定而非更换药物。

2. 具体方案：

奥卡西平剂量逐步恢复并滴定：先恢复至150mg/次，2次/日，监测血药浓度6.8μg/mL，仍有发作；1周后增至200mg/次，2次/日，血药浓度7.5μg/mL，发作频率未明显降低；最终滴定至300mg/次，2次/日，血药浓度稳定在8.5-9.0μg/mL，达到有效治疗窗。

依从性药事干预：由临床药师及医师共同向患者及家属强调不可自行减停药的重要性，告知癫痫频繁发作对认知功能的负面影响，家属签署用药依从性承诺书；配备分药盒，明确服药时间（晨起、睡前），提升用药规范性。

控制诱发因素：予感冒对症治疗，指导家属做好保暖、避免劳累及情绪激动等诱因管理。

1. 抗癫痫方案优化：奥卡西平滴定至有效血药浓度后，患者仍3～4天发作1次，符合难治性癫痫诊断。依据《癫痫诊疗指南（2023版）》，单药控制不佳时，宜联用机制不同、相互作用少的药物。左乙拉西坦为新型广谱抗癫痫药，无显著认知损害，不经肝药酶代谢，与奥卡西平联用协同增效，适配患者合并认知障碍、多重用药的特点。

2. 认知药物调整：初始吡拉西坦对血管性认知障碍循证依据不足，且患者出现胃肠道不良反应。参照《血管性认知障碍诊疗指南（2021版）》，轻中度患者首选胆碱酯酶抑制剂，多奈哌齐耐受性良好，对记忆、注意力改善明确；联用胞磷胆碱钠可促进神经元修复，二者协同且无明显相互作用。

3. 具体方案：抗癫痫予以左乙拉西坦起始500mg/次、2次/日，1周后加至1000mg/次、2次/日，血药浓度12.3μg/mL，处于有效范围；认知治疗停用吡拉西坦，改用多奈哌齐5mg/次、每晚1次，联用胞磷胆碱钠0.5g/次、3次/日。

1. 降压药物优化：依据《中国老年高血压管理指南2023》，卒中后高血压目标值＜130/80mmHg，患者单药控制不达标、波动大，采用硝苯地平联合缬沙坦方案，协同降压且缬沙坦经肾小管排泄，不受奥卡西平肝药酶诱导影响，规避相互作用所致血压不稳。

2. 血脂与抗血小板治疗：按《缺血性脑卒中诊疗指南》要求，卒中后二级预防LDL-C需＜1.8mmol/L，予阿托伐他汀20mg/晚长期维持；阿司匹林100mg/日为标准抗血小板方案，与抗癫痫药联用无禁忌，剂量无需调整。

3. 具体方案：降压予硝苯地平缓释片20mg/次、2次/日，联用缬沙坦80mg/次、1次/日；继续阿托伐他汀20mg/晚、阿司匹林肠溶片100mg/日。康复干预包括每周3次、每次40分钟认知训练，每周5次、每次60分钟肢体、言语康复训练，同时指导家属协助患者开展简易家务与社交活动，改善神经功能与生活能力。 

患者治疗1个月后因情绪激动诱发癫痫持续状态（发作持续约10分钟），予地西泮静脉推注后缓解。药事分析：左乙拉西坦血药浓度虽在有效范围，但患者存在情绪应激诱因，且老年患者对药物的反应个体差异较大，结合其肾功能正常（左乙拉西坦主要经肾脏排泄），将左乙拉西坦剂量调整至1250mg/次，2次/日，血药浓度升至15.6μg/mL，后续未再出现持续状态发作。 

患者出院后定期随访，分别于1个月、3个月月复查脑电图、抗癫痫药物血药浓度、肝肾功能、血脂及神经心理评估，动态调整治疗方案，病程呈现“波动-改善-稳定”的趋势。

1. 癫痫发作：1个月随访时发作频率降至每月1-2次，情绪诱发持续状态后调整左乙拉西坦剂量，3个月随访时发作频率降至每月0-1次，发作持续时间缩短至1分钟内。

2. 药物安全性：奥卡西平血药浓度稳定在8.5-9.0μg/mL，左乙拉西坦血药浓度15.6μg/mL，肝肾功能、电解质均正常，无头晕、嗜睡、胃肠道不适等不良反应。

3. 认知功能与基础疾病：MoCA得分18分，MMSE得分21分，注意力较前改善；血压稳定在125-135/75-85mmHg，LDL-C降至1.9mmol/L。

缺血性脑卒中后迟发性难治性癫痫（部分性发作继发全面性发作）：依据脑卒中病史（卒中后8个月起病，符合《癫痫诊疗指南（2023版）》迟发性癫痫定义）、典型癫痫发作表现、脑电图痫性放电证据，且单药（奥卡西平）足量治疗3个月后发作频率仍≥4次/月，符合难治性癫痫诊断标准；病程中存在自行减药、诱因触发导致发作加重的波折。

血管性认知障碍（中度）：依据脑卒中病史、认知功能减退（卒中后6个月出现，与病灶部位相关，且随癫痫频繁发作加重）、神经心理评估结果，排除阿尔茨海默病等其他认知障碍病因，符合《血管性认知障碍诊疗指南（2021版）》诊断标准；病程中存在药物不耐受、自行停药致认知恶化的波折。

患者依从性差是早期病情波动的关键，自行减停药物可直接加重癫痫发作、恶化认知功能，凸显慢性神经疾病用药依从性管理的重要性。临床药师通过分药盒辅助、家属同步宣教、定期随访等个体化干预，可有效提升患者后期依从性，为治疗成功奠定基础。 

卒中病灶造成的神经元损伤，既是癫痫病理基础，也是认知障碍根源；癫痫频繁发作加重脑缺血缺氧，加速认知衰退，形成“病灶-癫痫-认知障碍”恶性循环。依据相关专家共识，治疗需兼顾癫痫控制与认知保护，避免苯妥英钠、卡马西平等认知损害明显药物，选用奥卡西平联合左乙拉西坦、多奈哌齐等安全性更高的方案。

老年共病患者多药联用易出现相互作用，参照高龄多重用药安全管理共识，奥卡西平可诱导CYP3A4降低硝苯地平血药浓度，以缬沙坦替代规避风险；左乙拉西坦不参与肝药酶代谢，适配复杂共病场景。临床需结合血药浓度监测与症状表现，动态调整剂量，应对个体差异所致疗效波动，保障用药安全有效。 

1. 循证选药优化治疗：基于《癫痫诊疗指南（2023版）》《血管性认知障碍诊疗指南（2021版）》等权威依据，结合患者年龄、共病情况、药物耐受性，选择疗效明确、安全性高、相互作用少的药物，避免盲目用药。

2. 血药浓度监测保障精准治疗：《抗癫痫药物治疗药物监测专家共识》抗癫痫药物血药浓度与疗效、安全性直接相关，老年患者肝肾功能生理性减退，通过监测奥卡西平、左乙拉西坦血药浓度，确保剂量在有效治疗窗内，既避免剂量不足导致的发作控制不佳，又防止蓄积中毒。

3. 全程用药监护降低安全风险：从药物不良反应监测（如多奈哌齐的胃肠道反应、阿托伐他汀的肝损伤风险）到药物相互作用评估，及时调整方案（如停用不耐受的吡拉西坦），保障多药联用的安全性。

缺血性脑卒中后多神经功能障碍共病患者的治疗，需建立多学科协作模式，以循证医学为依据，制定个体化诊疗方案。临床药师深度参与药事管理，在药物选择、剂量调整、相互作用评估、依从性干预等方面发挥专业优势，可有效破解病程中的复杂问题，打破病理恶性循环，提升患者生活质量。同时，需加强长期随访，动态评估疗效与安全性，及时优化方案，为复杂神经中枢性疾病的管理提供更全面的支持。