2016年5月6日至5月8日，2016年中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛（CSC2016）在北京召开。会议上，首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授针对颅内动脉硬化抗栓治疗问题发表了精彩演讲。医脉通针对这一话题对王伊龙教授进行了采访。
王伊龙教授
医脉通：不同个体对于抗栓药物的反应是否有差异，主要决定因素是？
王伊龙教授：这一问题包含的内容很多。首先，抗栓药物分为很多种，包括抗凝和抗血小板药物。由于目前症状性颅内大动脉狭窄的抗栓治疗证据以抗血小板治疗为主，因此主要针对抗血小板治疗进行讨论。
个体对于抗血小板药物的反应首先取决于危险因素。即使控制住了患者的抗血小板问题，但并未对血压及血糖问题进行管理，仅仅抗血小板治疗是不够的。
其次，患者对于药物的反应和发病机制有很大关系。一些患者存在高危的栓塞机制，一些则存在低动力性机制。抗血小板治疗的过程对于栓塞机制的患者效果较理想。而低动力机制是由低灌注造成的，有些患者可能在一次体液丢失后，或降压过程过于激进时，导致此种低动力机制，在这种情况下，抗血小板治疗效果是不理想的。
第三点，也是很重要的一点，许多治疗需要肝酶代谢发挥作用，而为了适应自然环境，一些患者肝酶代谢的基因存在突变。在中国人群中，很多基因的突变状态与西方人不同，因此实际上，西方的许多抗血小板治疗指南和证据直接用于中国人群是存在问题的。其中最为典型的基因包括
除了基因以外，仍有很多蛋白因素会对抗血小板疗效造成影响。如我们最近发现的血清糖化白蛋白（GA），它会对抗血小板药物反应有一定预测作用。当此种蛋白正常表达时，抗血小板药物疗效才更好。
另外，也有一些有趣的因素可能对抗血小板治疗造成影响。我们最近发现了一些“悖论”，如吸烟可以引起卒中复发风险的高危状态，但对于吸烟人群而言，相比不吸烟的人群对氯吡格雷治疗的反应更好。有人分析称吸烟可能会刺激血管管壁因子的表达，使得氯吡格雷疗效更佳，但其中具体的作用机制仍然不明。此外，氯吡格雷、阿司匹林这些药物停药之后，会对血小板聚集的抑制产生“反弹”作用，这些也可能会影响疗效，但目前仍存在争议。
最后，还有一些影响疗效的少见因素，如血液病、肿瘤、易栓倾向等等，这些都可能对血小板的功能产生影响。
医脉通：临床上对颅内动脉粥样硬化的内科治疗都有哪些手段，如何进行选择？
王伊龙教授：首先要对患者进行评估，确定患者为动脉粥样硬化。如果是动脉炎或夹层等其它原因，则治疗方案完全不同。对于动脉粥样硬化这一病因，由于这类患者复发风险非常高，我们推荐给予患者强化治疗方案。
目前，临床上主要强调的是3个月内的双抗治疗，以及他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇水平，以<70mg/dL或降幅>50%为达标值。同时，在除外低动力性机制后，对患者进行以140/90mmHg为标准的降压治疗，低动力性机制患者则以保证脑灌注为目的，不进行积极降压。血糖方面推荐控制在6.5～7mmol/L以下。这是基于SAMMPRIS研究证据得出的。此外，治疗还应包括生活方式的干预，包括戒烟、限酒、低盐低脂饮食状态。
上述内容是较为普遍的干预策略。但实际上，同样是大动脉疾病患者，对于不同的发病机制，如栓塞型、AT穿支型、单纯PAD小动脉型患者，对患者进行仔细分层后，还有一些更为个体化的管理策略。
医脉通：如何评价不同患者抗栓治疗的疗效？
王伊龙教授：疗效评估分为实验室疗效和临床疗效。对于抗血小板药物而言，没有一种方法可以完美地判断疗效。目前比较常用的是
因此，在进行大型药物试验时，研究者仍然主要通过临床终点进行评估。临床终点以卒中的复发风险为主要指标，包括早期和长期复发情况，并且联合缺血、出血事件，评估卒中复发风险；有时单独观察缺血情况会发现药物很有效，但如果重大颅内出血事件抵消了获益也不理想。另外还会观察患者的联合血管事件，如将心脏、下肢血管事件以及TIA事件联合起来观察患者复合终点情况。此外，还有关于患者生活质量、残疾情况的量表评价。另一个重要的临床终点是血管性死亡，这同样也是我们关注的要点。
由于这些临床终点均需要长期随访，因此在临床上，比较可行的做法是观察患者替代血小板功能的检测指标，可以间接地、不完全地反应患者的复发风险。
医脉通：非常感谢您接受我们的采访。
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