[CCC2013]难治性心衰处理策略_难治性心力衰竭_洋地黄_正性肌力药_ccc2013

[CCC2013]难治性心衰处理策略

2013-01-23 来源：医脉通

关键词：难治性心力衰竭洋地黄正性肌力药 ccc2013

发表评论

2013年1月17-20日，第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙CCC&CISC2013在北京成功召开。西安交通大学第一附属医院马爱群教授在大会上做了“难治性心衰处理策略”的报告。以下是详细报道。

图1西安交通大学第一附属医院马爱群教授

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，指心功能III-IV级的充血性心力衰竭患者，应用适当的病因治疗和规范化抗心力衰竭治疗2周以上，心力衰竭的症状和体征未能得到改善甚至恶化者。此阶段患者往往表现为不能平卧、高度水肿、甚至腹水、胸水，常常是心力衰竭晚期。

Tips：鉴别概念：

终末期心力衰竭（end-stage heart failure），即心力衰竭D期，多数属于严重器质性心脏病终末期的表现，其血流动力学恶化一般不可逆。终末期心力衰竭都是难治性心力衰竭，但是难治性心力衰竭可以是C期心力衰竭。

处于心力衰竭C期的难治性心力衰竭多是由于合并症诊断考虑不周。治疗措施不力或治疗不当所致，这部分患者去除上述因素后，心力衰竭尚能收到良好效果。

难治性心力衰竭原因也有很多，常见原因包括：

心脏合并症	①慢性风湿性心脏瓣膜病患者并发风湿活动 ②并发感染性心内膜炎 ③冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔 ④二尖瓣脱垂综合症并发腱索断裂 ⑤各种心律失常
肺部感染	严重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常见，且多呈不典型表现
电解质紊乱与酸碱平衡失调	①低钾、低镁多见，低钾、低镁可导致室性心律失常，尤其在应用洋地黄病人中，可使心力衰竭加重、难治 ②低钠血症，是利尿剂抵抗的常见原因，使心衰加重或持续 ③酸中毒时心肌收缩力进一步抑制并对各种强心剂和血管活性药物的反应性减低，使心力衰竭加重或持续
贫血及营养不良	①贫血：NYHAIV级患者贫血发生率高达79%，是心衰死亡的一个独立危险因素。纠正贫血，可改善患者临床症状，降低住院率、死亡率，提高生活质量 ②维生素缺乏：尤其是维生素B缺乏，本身就是心力衰竭的致病因素。 ③心力衰竭恶液质：多发生在终末心力衰竭
甲状腺功能异常	①甲状腺功能减退，可发生心肌间质粘液水肿，心肌变性，心包积液 ②甲状腺功能亢进，则引发高动力循环样变化，从而恶化心衰或使心衰治疗失效。 ③原有甲状腺疾病的心衰患者和老年心衰患者，心衰治疗无效或心功能进行性恶化时应排除甲状腺功能异常（常为甲状腺功能低下）所产生的影响
肾功能不全或心肾综合征	肾功能不全是心衰患者一项可靠的预后独立预测指标，可加重心力衰竭，故应积极治疗；后者强调心脏和肾功能不全的相互影响
睡眠障碍和睡眠呼吸障碍	①高达1/3的心衰患者的睡眠呼吸暂停可引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神经激活 ②梗阻性睡眠呼吸暂停还可引发胸内负压反复发作和LV后负荷增高 ③诊断需要多导睡眠监测 ④夜间吸氧、连续气道正压通气双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗夜间低血氧症
抑郁症	①抑郁症使心衰患者症状加重和预后不良，还可引起患者依从性差和社交孤立 ②选择性5羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的，而三环类抗抑郁药因为可引起低血压，心衰恶化和心律失常

顽固性心衰处理常常被认为是考验临床医生的终极考试。因为它是心血管疾病的综合性最强难度最高的疾病。在处理此类疾病时首先需要明确诊断和病因，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理；治疗采用常规治疗和特殊治疗相结合的方式。评价治疗方案需要从以下几个方面恰当的考虑：

①强心药应用是否恰当

②利尿剂应用是否恰当

③血管扩张剂应用是否恰当

④是否存在抑制心肌收缩的药物或者增加心脏负荷的药物

⑤是否存在药物的相互作用而减少药物的疗效

洋地黄

洋地黄治疗剂量和中毒剂量十分接近，因此易发生洋地黄中毒，也易出现用药剂量不足的情况。选择洋地黄作为治疗药物前一定要充分了解洋地黄的使用剂量适应证和禁忌证。以右心衰为主的患者，洋地黄作用不大；单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是无效且有害的。合并使用利尿剂容易导致低血钾，继而影响洋地黄类药物的疗效。

非洋地黄类正性肌力药

拟交感胺类：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力安

拟交感药物通过激活腺苷环化酶使cAMP增加；磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶使cAMP增加。具有较强的正性肌力和导致心律失常的作用。在血流动力学恶化阶段而其他治疗效果不佳时，特别是心脏巨大，心率缓慢，传到阻滞或疑有洋地黄中毒的患者，可以考虑短期应用上述两种药，且使用同时要严密监测心律失常。不主张常规使用。

多巴胺剂、多巴酚丁胺、氨力农和米力农使用细则（分别见图2、图3、图4）