2024年8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦正式开幕。会议首日，备受关注的《2024 ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》重磅发布，并同期发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）。为了更好地理解新指南中的更新内容和亮点，医脉通特邀北京积水潭医院的刘巍教授，对《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》进行了深入解读，提供了独到的见解，并为临床诊疗提供了新的启发。刘教授指出，新的慢性冠状动脉综合征（CCS）指南在2019版的基础上进行了全面的更新，涵盖了从评估、诊断到治疗的各个方面，具有重要的临床应用价值。
系统化评估流程：精准诊疗的基石
新版指南为CCS的管理提出了系统化的评估流程，这一流程的设计旨在通过全面的临床评估、风险分层和精准的诊断工具，最终确定最佳的治疗策略。该流程可以概括为以下五个步骤：
01 初始评估
• 病史采集：医生应深入了解患者的病史，包括症状的性质、发生时间、诱发和缓解因素、频率及相关症状（如
• 体格检查：进行全面的体格检查，特别是心血管系统的检查，如心音、
02 临床风险评估
• 风险因素加权的临床可能性模型：新版指南引入了风险因素加权的临床可能性模型，用于估算阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的术前可能性。该模型综合了患者的年龄、性别、症状特点、既往病史以及其他心血管风险因素，帮助临床医生更准确地识别高风险患者，并决定下一步的诊断和治疗策略。
• 临床可能性分层：
➤低临床可能性（≤5%）：对于这种低可能性的患者，通常不需要进一步的检查，减少了不必要的诊疗负担。
➤中等临床可能性（5% - 50%）：对于中等风险的患者，建议进行非侵入性的诊断测试，如冠状动脉计算机断层扫描
➤高临床可能性（>50%）：对于高风险患者，可能需要直接进行侵入性
03 非侵入性诊断测试
• 冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）：新版指南推荐在低到中等术前可能性的患者中首选CCTA进行检查。CCTA作为一项无创的影像学检查，能够有效评估冠状动脉解剖结构，识别冠状动脉狭窄，并估算未来心血管事件的风险。
• 功能性成像：对于在CCTA中发现的临界病变或中高术前可能性的患者，建议进行进一步的功能性成像测试，如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、压力
04 进一步管理策略的决定
•血运重建的必要性：基于功能性测试的结果和患者的临床表现，新指南建议在决定是否进行血运重建（如经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或冠状动脉旁路移植术[CABG]）时，充分考虑患者的症状、冠状动脉狭窄的严重程度以及功能性评估的结果。在复杂病例中，建议由心脏团队（Heart Team）进行讨论，以制定最佳的治疗方案。
•腔内影像技术的应用：新版指南特别强调了在复杂冠状动脉病变（如左主干病变、真性分叉病变、长病变）中使用腔内影像技术（如IVUS或OCT）进行指导下的PCI。通过这些影像技术，可以提高支架植入的准确性，并减少术后并发症的发生。指南建议在左主干病变和多支血管病变的患者中，优先考虑使用IVUS或OCT来优化治疗策略（I，A）。
•功能性评估技术：在冠状动脉造影过程中，建议使用血流储备分数（FFR）、瞬时无波形比值（iFR）或定量血流比（QFR）等功能性评估技术，帮助判断冠状动脉狭窄的功能意义，并指导是否需要进行血运重建。
05 长期管理和随访
•生活方式和风险因素管理：无论患者是否接受血运重建，生活方式的改善（如戒烟、饮食控制、定期锻炼）和风险因素管理（如血压、糖尿病及血脂控制）都至关重要。新指南对个性化的生活方式干预提出了更详细的建议，特别是在饮食、运动和戒烟等方面。
•定期随访：新版指南强调了长期随访的重要性，特别是在接受过血运重建的患者中，随访应包括影像学检查（如CCTA或CMR），以评估血运重建的效果并监测病情进展。
8大更新，全面覆盖CCS诊疗全过程
新版指南在多个方面进行了更新，反映了最新的临床研究成果和对患者管理策略的重新思考。以下是新指南的八大主要更新亮点：
01 对CCS的重新定义
新版指南采用“慢性冠状动脉综合征（CCS）”替代了以往的“稳定型冠状动脉疾病”术语，这一变化反映了对冠状动脉疾病动态性和连续性的更深入理解，并强调了对疾病进行长期管理的必要性。
02 个体化风险评估的强化
•风险因素加权的临床可能性模型：新指南强调采用这一模型进行个体化的风险评估，从而更精准地判断患者是否需要进一步诊断测试或治疗。这一模型结合了患者的多项临床特征，能够有效地提高阻塞性CAD的预测准确性。
03 无创影像技术的广泛应用
新版指南推荐在怀疑CCS的患者中优先使用CCTA作为首选的无创诊断工具，特别是在低到中等术前可能性患者中。CCTA作为一种高精度的影像学工具，近年来在技术上的进步使其在冠状动脉评估中的地位显著提升。
04 治疗策略的更新
• 抗心绞痛治疗：新版指南继续推荐β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHP-CCB）作为一线抗心绞痛治疗药物，并且进一步明确了
05 抗血小板药物的推荐
• 双重抗血小板治疗（DAPT）的管理：新版指南在抗血小板治疗方面提供了更为详细的指导。对于有远期PCI史或既往心梗的CCS患者，
06 血运重建的决策改进
• 功能性评估的应用：新版指南强调在决定血运重建策略时，功能性评估（如FFR、iFR和QFR）应作为主要依据，而不单单依赖解剖学评估。这一策略的应用能够更好地识别真正需要血运重建的病变，避免不必要的介入治疗。
• 腔内影像技术的应用：在复杂冠状动脉病变（如左主干病变、真性分叉病变、长病变）的情况下，建议使用腔内影像技术（IVUS或OCT）来指导PCI，确保支架植入的准确性并减少术后并发症的发生（I，A）。这一推荐反映了现代PCI技术中的最佳实践标准，有助于进一步提高介入治疗的成功率和患者的长期预后。
07 治疗失败患者的管理
对于支架内再狭窄和支架血栓形成的患者，新版指南提供了更加详细的管理建议。腔内影像技术（如IVUS或OCT）的使用可以帮助识别和解决支架内再狭窄的问题，并且在必要时建议使用药物球囊或再次植入支架进行治疗。对于CABG失败的患者，新指南建议根据患者的具体情况，考虑进行再手术或再次血运重建，如选择内乳动脉作为桥血管进行再次CABG。
08 生活方式干预和二级预防的强化
• 生活方式干预：新版指南在生活方式管理方面提供了更具体的建议，特别是在个体化饮食、运动和戒烟等方面。例如，指南推荐增加膳食中的钾摄入，同时减少钠的摄入量，这些变化对于优化血压控制尤为重要。此外，指南强调定期有氧运动和力量训练对CCS患者的长期健康至关重要。
• 长期管理和随访：对于所有CCS患者，特别是接受过血运重建的患者，定期随访是确保治疗成功的关键。新指南建议在随访过程中定期进行影像学检查，如CCTA或CMR，以监测病情进展和评估血运重建的效果。同时，应持续评估患者的生活方式、药物依从性及心血管风险因素的控制情况，以预防未来的心血管事件。
小结
《2024年ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》在多个方面进行了全面的更新和改进，反映了当前对CCS更深刻和全面的理解。新版指南不仅在诊断和治疗策略上更加注重个体化风险评估和功能性评估的应用，同时在腔内影像技术和抗血小板药物的管理方面也提供了更为细致的指导。这些更新内容旨在为临床医师提供更精准和有效的工具，以优化CCS患者的管理，提高长期预后，减少不必要的治疗和相关并发症。
刘巍教授总结道，新版指南的发布标志着冠状动脉疾病管理进入了一个新的阶段。临床医师应根据最新的指南更新，结合患者的具体情况，灵活运用新工具和新策略，提供个体化的治疗方案。这不仅将有助于改善患者的生活质量，还能有效降低心血管事件的发生率，最终提高患者的长期生存率。
4M : MAT-CN-2511189 V 1.0 2025.06
专家简介
刘巍 教授
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师
在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训
擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事
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