心血管疾病（CVD）的传统管理方法多采用“一刀切”的治疗策略，将具有共同症状体征的患者纳入预先设定的疾病路径，并根据循证指南进行统一治疗。相比之下，精准医疗则追求为每位患者采取量身定制的治疗策略，其不仅涵盖了传统的诊断手段（如病史采集、体格检查、影像学检查和实验室检测），还融合了多组学技术所提供的信息。

尽管肿瘤学、血液学和免疫学等其他医学专科已将这些工具整合到诊断和治疗算法中数十年，但其在缺血性心脏病（IHD）中的应用并不广泛。由于IHD涵盖一系列疾病，具有显著的疾病复杂性和临床异质性，与癌症等其他疾病相比，制定统一的治疗方法更具挑战性。然而，IHD患者可通过多种辅助检查（包括心脏生物标志物、无创和有创诊断技术）识别个体特定的致病机制，从而有可能根据疾病进程进行分层治疗，迈出IHD患者精准医疗的第一步。

本综述汇总了将分层医疗应用于急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性冠状动脉综合征（CCS）患者管理潜在策略的最新证据，旨在探讨如何将分层管理策略用于ACS和CCS患者。

图1 中心图

什么是分层医疗？

分层医疗是指通过诊断测试或相关技术，根据疾病风险或治疗反应对患者进行分组。对IHD患者进行分层医疗，或可通过更早、更准确的诊断和及时、有针对性的治疗（疗效更佳、不良反应更少）来改善患者预后，减少不必要的治疗和成本，优化医疗资源分配。

ACS的分层医疗

尽管近年来在技术和病理生理学方面取得了显著进展，但ACS患者的诊断和治疗仍然主要依赖于传统的12导联心电图。为了提高诊断准确性，改善用户体验，目前已开发出了新的心电图系统。

现有非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗指南主要基于随机对照试验证据，这些试验大多仅包括阻塞性冠状动脉疾病（CAD）患者。然而，约八分之一的心肌梗死患者为非阻塞性冠状动脉的心肌梗死（MINOCA），其诊断和治疗策略均与阻塞性CAD患者具有一定的差异。

1.ACS患者罪犯斑块的个体化治疗

传统认为，ACS的发生主要与动脉粥样硬化斑块不稳定导致的冠状动脉血栓性闭塞有关。因此，在冠状动脉造影中发现罪犯病变时，均接受“一刀切” 治疗策略：及时进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）植入支架，并进行≥1年的双联抗血小板治疗（DAPT）。

然而，病理学研究和血管内成像的在体观察表明，在阻塞性CAD存在的情况下，三种截然不同的致病机制可导致ACS：斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节破裂（罕见）。通过血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）等血管内成像技术可以区分这些机制，并识别可用于制定最佳治疗的其他斑块特征。

表1 根据罪犯病变类型对ACS患者进行个体化治疗

（1）斑块破裂：ACS的主要原因，约占50%-60%，此类患者应进行PCI治疗植入支架，并进行DAPT治疗。除此之外，此类患者通常与炎症有关，但也可能由局部机械应力引起。全身炎症患者应进行抗炎药物治疗；无全身炎症证据患者，可根据患者情况应用他汀类药物和依折麦布等进行强化降脂治疗。

（2）斑块侵蚀：约30%-40%的ACS由斑块侵蚀导致，尤其在年轻人、女性和吸烟者中更为常见。对于由斑块侵蚀引起的ACS，可考虑进行保守治疗+DAPT治疗策略。

（3）钙化结节破裂：约5%-10%的ACS由钙化结节破裂所致，较为罕见，常见于老年患者或慢性肾脏病患者。此类原因所致ACS患者在进行PCI治疗时可能需要更积极地预扩张，并采用切割球囊、旋磨、激光治疗或碎石术等辅助治疗。

值得一提的是，使用冠脉内成像技术可以更精确地诊断ACS，并为患者提供更个性化的治疗策略。尽管这些技术具有一定的潜力，但由于成本和可用性问题，它们并未被广泛使用。循环生物标志物是另一种非侵入性工具，可用于患者分层和治疗策略的选择。然而，在实际临床应用过程中也面临诸多挑战，未来仍需进行进一步研究和验证。

图2 根据 OCT 确定的潜在致病机制，对伴有阻塞性CAD的ACS患者进行管理

2.ACS后的抗血小板治疗

对于ACS患者，传统的标准治疗策略是为期12个月的DAPT治疗，包括阿司匹林和P2Y12抑制剂（如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）。在临床实践中，应根据患者的出血和缺血风险进行调整。高出血风险患者的DAPT时长可缩短至1个月；非高出血且缺血风险较高患者的DAPT时长可延长至12个月以上。对于HBR患者，DAPT的持续时间可以缩短至1个月；而对于非HBR但高缺血风险的患者，DAPT可能需要超过12个月。

然而，在临床实践中，许多患者的出血和缺血风险存在重叠，明确DAPT的最佳持续时间具有一定挑战。

此外，近期研究显示，降阶治疗策略与出血减少相关，且不影响缺血事件。然而，支持在ACS患者中指导降阶治疗的证据在东亚人和非东亚人之间存在差异。

血小板功能测试和基因测试是实施ACS精准医疗的有前景的策略，或可影响未来关于指导P2Y12抑制剂治疗使用的推荐。

3.MINOCA的个体化治疗

MINOCA占所有急性心梗患者的6%-8%，在没有其他明确诊断的情况下，表现为心梗伴正常或接近正常的冠状动脉。MINOCA可能由多种机制引起，包括非阻塞性不稳定斑块、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层（SCAD）和冠状动脉栓塞。

对于MINOCA患者，除了常规的冠状动脉造影和经胸超声心动图外，应考虑使用更先进的诊断技术进行风险评估，并选择治疗策略。乙酰胆碱（ACh）激发测试有助于诊断功能性冠状动脉改变，阳性结果预示未来心血管事件风险较高，有助于识别需要特定治疗和密切随访的患者。

冠脉内成像技术（如IVUS或OCT）能发现冠状动脉造影中常被忽视的原因，如非阻塞性不稳定斑块或SCAD。心脏磁共振（CMR）能区分缺血性和非缺血性原因，包括心梗、心肌炎和Takotsubo综合征。

图3 疑似 MINOCA患者的诊断算法

目前，探究MINOCA管理的证据有限，当前指南未具体给出MINOCA的急性和长期管理，且对阻塞性冠状动脉疾病患者有益的二级预防治疗策略在MINOCA中的疗效仍不确定。SWEDEHEART注册研究表明，他汀类药物和ACEI/ARBs与较低的主要不良心血管事件（MACE）相关，β受体阻滞剂应用有降低事件发生率的趋势；而DAPT策略未能改善患者预后。事实上，DAPT患者可能对不稳定斑块破裂导致的MINOCA患者有效，对冠脉痉挛等其他机制导致的MINOCA可能无效。

MINOCA的治疗应根据潜在病因进行个体化治疗（表2）。冠状动脉痉挛患者可首选非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（如维拉帕米、地尔硫䓬），硝酸盐可用于缓解血管痉挛发作时的心绞痛症状。在这种情况下，血管内ACh激发试验时的再次激发可能有助于识别最可能从硝酸盐治疗中获益的患者。

目前，SCAD的最佳管理策略仍不确定，由于PCI或加剧夹层和壁内血肿风险，因此通常不进行PCI治疗，但在持续缺血、血流动力学不稳定、室性心律失常或左主干/近端血管夹层等高风险情况下应考虑。β受体阻滞剂可降低复发风险。关于抗血小板治疗的选择，应取决于是否进行PCI：PCI患者应进行为期12个月的DAPT治疗；未进行PCI治疗的患者进行DAPT治疗的作用仍存在争议。对于冠状动脉栓塞患者，应筛查栓塞来源和全身性栓塞情况，并适当启动抗凝治疗策略。

表2 根据潜在特定病因对MINOCA进行个体化治疗 

未来相关RCT结果可能影响MINOCA的管理建议。PROMISE试验将评估精准医学方法是否能改善心绞痛状态和生活质量。StratMed-MINOCA试验将评估早期风险分层和心脏保护性治疗是否能限制心肌损伤并影响心功能和生活质量。

CCS的分层医疗

在两种情景下，CCS患者应考虑分层医疗：①缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）患者的抗心绞痛治疗；②阻塞性CAD患者的抗血栓治疗。

1.INOCA患者个性化的抗心绞痛治疗

INOCA管理是临床上尚未充分满足的需求，主要涉及冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和/或心外膜冠状动脉痉挛患者。约一半的典型心绞痛患者和阳性负荷试验患者的冠状动脉造影为非阻塞性CAD，在女性患者中这一比例更高。尽管最初被认为是良性，但近年来相关证据已证实INOCA患者的CVD事件风险增加，对生活质量和医疗成本有显著影响。

微血管心绞痛（MVA）是CMD的临床表现，后者或由以下原因所致：①结构性微血管重塑所致冠状动脉血流储备（CFR）减少；②功能性微血管异常导致的心肌耗氧量增加所致的舒张功能受损和/或微血管痉挛；③两者组合。血管痉挛性心绞痛（VSA）是心外膜冠状动脉痉挛引起的心肌缺血的临床表现。

通过全面的侵入性功能评估，包括冠状动脉血流储备（CFR）和微血管阻力测量（IMR）以及ACh激发试验，可以在INOCA人群中识别出关键亚型患者，包括MVA、VSA和混合型。

CorMicA是一项随机对照试验，针对心绞痛患者进行分层医疗。干预措施包括侵入性冠状动脉功能测试和与亚型相关的药物治疗。研究表明，通过辅助侵入性测试策略识别对特定治疗有反应的亚型患者并进行特定治疗，可改善与健康相关的生活质量。Cor-CTCA试验表明，由侵入性功能评估提供的信息对长期心绞痛负担没有影响，但治疗满意度得到改善。iCorMicA和CorCMR等进一步研究正在进行中，我们拭目以待。

INOCA的管理需要考虑心外膜CAD、全身因素和心脏（非冠状动脉）因素等。目前，关于INOCA管理的可用数据仍然缺乏，相关诊疗建议主要基于少数试验和专家共识。钙离子通道阻断剂（CCBs）在VSA和MVA患者的疗效较好。已有研究证实，CCBs可以有效抑制心绞痛发作，并降低VSA患者的MACE发生率。长效硝酸盐可能有助于减少VSA中的心绞痛发作，但其在改善预后方面的疗效尚未得到证明。β受体阻滞剂、CCBs和ACEI可能对MVA患者有益。尼可地尔、雷诺嗪等药物也在INOCA治疗中发挥作用。

图4 INOCA的个体化管理

遗传检测和直接靶向治疗是INOCA精准医疗的关键目标。PRIZE试验将评估内皮素A受体拮抗剂辅助治疗是否能改善MVA患者和运动耐受性受损患者的运动测试时间。

2.梗阻性CAD患者个体化的抗血小板治疗

对于接受PCI的CCS患者，标准治疗方案通常是阿司匹林加氯吡格雷的DAPT治疗策略，持续6个月。新指南建议高出血风险患者的DAPT可以缩短至1个月，而非高出血风险但高缺血风险的患者可延长DAPT治疗，并考虑使用普拉格雷或替格瑞洛。

现有指南仅推荐在特定的高风险临床情境下对CCS患者实施血小板功能测试或基因测试。早期的随机对照试验证据有限，ARCTIC试验未显示进行血小板功能测试或基因测试可使患者获益；PATH-PCI试验发现血小板功能测试指导的升阶策略可降低净不良临床事件（NACE）风险32%，且未增加主要出血事件风险。荟萃分析显示，血小板功能测试或基因测试指导的升阶策略与MACE风险降低26%，心血管死亡降低27%，心梗降低29%，支架血栓形成降低38%相关，且不增加出血事件风险。

血小板功能测试和基因测试是实施精准医疗有前景的策略，或可影响未来指南推荐。对血小板、凝血和炎症之间相互作用的理解为实施双通路抑制（DPI）策略提供了理论基础。COMPASS试验显示，与单独使用阿司匹林相比，DPI可显著降低MACE风险，但增加了主要出血事件的风险。DPI显示出有前景的结果，但需要进行进一步研究来识别可在DPI方案中获益的患者。

结语

对于IHD患者而言，分层医疗作为一种个性化管理策略极具前景。这一概念虽在IHD领域已存在多年，但近年来才取得了显著进展。为更精准地刻画患者特征，尚需开展额外研究——例如通过多组学技术的深度应用，挖掘新的潜在诊断标志物与治疗靶点。

未来个性化管理的探索应聚焦于两方面：①进一步完善风险分层工具（如优化遗传风险评分模型）；②将影像学研究深度整合至临床决策流程，以确保在正确的时间为正确的患者提供合适的治疗策略。

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