对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者而言，选择合适的抗栓治疗策略尤为重要，具体该如何制定呢？8月29日，《2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南》正式颁布，首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授携手医脉通，推出「白话“心”指南，让知识听起来更有趣」系列解读，本期为大家介绍抗栓治疗策略的选择。

要点一览

1. 抗栓治疗策略制定的影响因素

  

最佳的抗栓治疗策略不仅要选择合适的抗栓治疗药物，还要选择合适的药物剂量和疗程。这些均取决于患者的缺血风险和出血风险，如患者特征、临床表现及合并用药等。

2.抗栓药物的分类

对于急性冠脉综合征（ACS）患者而言，无论是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），抗栓药物均包括抗凝治疗药物（针对Xa因子、凝血酶、纤维蛋白原等靶点）和抗血小板治疗药物（针对GPⅡb/Ⅲa及血小板等靶点）。

3.无房颤NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓策略

 

对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗凝治疗，目前认为普通肝素（UFH）为首选药物，依诺肝素（Ⅱa）或比伐卢定（Ⅱb）可作为替代选择。在临床实践中，应结合患者的出血风险，选择适当的抗血小板治疗策略（药物、疗程）。

4.抗血小板药物治疗的指南推荐

2020 ESCNSTE-ACS中对抗血小板药物治疗的最新推荐包括：

 

①NSTE-ACS患者PCI术前应当优先考虑普拉格雷，而非替格瑞洛；

②无法行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者，术前可以根据出血风险应用P2Y12受体抑制剂；

③不适合强效抗血小板治疗的ACS患者，可以考虑P2Y12受体抑制剂降级治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛降级至氯吡格雷）替代双联抗血小板治疗（DAPT）。降级治疗可以仅根据临床判断进行，也可以通过血小板功能测试或CYP2C19基因分型指导进行，具体取决于患者的危险因素和相应检测的可获取性；

④如果患者冠脉情况未知，且计划行早期侵入性治疗，术前不推荐患者常规应用P2Y12受体抑制剂。本推荐与目前临床实践不同，在临床上，患者在急诊时一般会常规给予DAPT治疗（阿司匹林+一种P2Y12受体抑制剂）。指南不推荐主要是因为几项研究表明，在PCI前或者造影后进行P2Y12受体抑制剂治疗的疗效差异不大，术前服用P2Y12受体抑制剂反而会增加出血风险。对此，是否应该遵循指南进行尚有待进一步商榷，同时期待我国指南可以给我们一些更明确的建议。

5.抗凝药物的指南推荐

本次指南始终强调，比伐卢定是UFH的替代选择，已经降为Ⅱb类推荐。指南不推荐UFH和低分子肝素（LMWH）交叉应用。

6.双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估

 

高血栓风险和中血栓风险的患者可考虑延长DAPT/抗栓治疗策略，如下表。

7.NSTE-ACS患者行PCI治疗后的抗栓治疗推荐

8.NSTE-ACS的其他药物推荐

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