8月29日，《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》正式颁布，成为本届ESC大会瞩目的焦点。指南一经发布，首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授即组织进行了中文版口袋书编译工作。同时，刘巍教授携手医脉通，推出「白话“心”指南，让知识听起来更有趣」系列解读。今天，我们为大家带来的是“NSTE-ACS指南概述、以及诊断、评估和风险预测”部分。

新版指南的15条关键信息

01．诊断

非ST段抬高型急性冠脉综合征是以胸部不适为主要症状并启动的诊断级联。心肌相关病理可以表现为心肌细胞坏死（通过肌钙蛋白释放水平来评估），无细胞损伤的心肌缺血（不稳定型心绞痛）。

不稳定型心绞痛患者的死亡风险大大降低，但从积极的药物治疗和侵入性治疗中得到的获益较少。

02．肌钙蛋白检测

推荐高敏肌钙蛋白检测而不是低敏肌钙蛋白检测，因为前者可在同样的低成本条件下提供更高的诊断准确性。

应该注意的是，除心梗外，许多其他心脏疾病也会导致心肌细胞损伤，从而导致心肌肌钙蛋白水平升高。

03．其他生物标志物

当与非hs-cTn T/I联合使用时，其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床意义。心梗后CK-MB水平下降更快，可能为早期再梗死的发现提供附加价值。

无法进行hs-cTn检测的情况非常罕见，但如果存在这行情况，建议常规使用肽素作为早期排除心梗的附加生物标志物。

04．快速“纳入”和“排除”流程

由于目前入院时hs-cTn检测在心梗方面具有更高的灵敏度和诊断准确性，可以缩短第二次cTn评估的时间间隔。建议使用0 h/1 h流程（最佳选择，在0 h和1 h抽血）或0 h/2 h流程（次优选择，在0h和2 h抽血）。

选择理想的排除和纳入阈值，可以实现最小灵敏度，NPV可达到99％，最小PPV为70％。将0 h/1 h和0 h/2 h流程与临床和ECG结果相结合，可以识别出适合早期出院和门诊管理的患者候选。

05．hs-cTn的混杂因素

除了心梗之外，还有四个临床变量会影响hs-cTn水平。年龄（健康的年轻人与“相对健康”的老年人之间的水平差异，最高可达300％）、肾功能不全（健康患者的极高或极低水平eGFR之间的差异，最高可达300％）和胸痛发作（> 300％）是主要的影响因素，性别差异有适度的影响（≈40％）。

06．缺血风险评估

在临床表现和心电图变化基础上，初始cTn水平提供了短期和长期死亡率的预后评估。hs-cTn水平越高，死亡风险越大。

在所有NSTE-ACS患者中都应确定血清肌酐和eGFR水平，因为它们会影响预后，并且为GRACE风险评分的关键因素，对于死亡或心梗的发生，该评估优先于（主观的）医生评估。利钠肽可能会提供更多的预后信息，并可能有助于风险分层。

07．出血风险评估

ARC-HBR是一种实用的评估方法，在最新试验中应用于HBR患者，这些患者都是在DAPT疗程或强度的临床试验中被排除的对象。

PRECISE-DAPT评分可用于DAPT疗程的决策，但对大出血的预测价值不突出，在改善患者预后方面的价值仍不清楚。

08．非侵入性成像

即使排除心梗后，仍要根据临床评估选择非侵入性或侵入性成像。

对于不稳定型心绞痛临床可能性低-中等的患者，可以选择CCTA作为常规成像方式。CCTA对排除ACS（通过排除CAD）具有较高的NPV，在具有低-中等ACS验前概率且行常规CCTA的急诊患者中有极好的预后效果。除此之外，CCTA的前期成像减少了高危患者对ICA的需求。

基于风险评估，也可以选择心脏磁共振成像、负荷超声心动图或核成像的负荷试验。

09．侵入性方法的风险分层

基于hs-cTn检测、GRACE风险评分>140、或动态的新出现的/可能新出现的ST段改变判断为NSTEMI的患者，推荐在入院后24h内采用早期常规侵入性治疗，以降低主要不良心血管事件风险，并可能改善早期生存率。

根据血流动力学状态、心律失常、急性心力衰竭或持续胸痛表现，极不稳定的患者需要立即进行侵入性血管造影。在所有其他临床表现中，可根据非侵入性检查或临床风险评估采用选择性侵入性治疗。

10．血运重建策略

NSTE-ACS患者中的PCI主要技术与其他CAD表现的侵入性评估和血运重建策略并无不同。

对于接受侵入性评估±PCI的NSTE-ACS患者，推荐采用桡动脉入路作为首选。NSTE-ACS中多支血管病变很常见，血运重建的时机和完整性应根据所有狭窄的功能相关性、年龄、患者一般状况、合并症和左心室功能来决定。

11．非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）

MINOCA包含了一组潜在的疾病，包括冠状动脉和非冠状动脉病变，其中后者包括心脏和心外疾病。根据共识，排除了心肌炎和Takotsubo综合征。

心脏磁共振成像是关键的诊断工具之一，它可以识别超过85%患者的根本病因，并可以指导后续管理以给予适当的治疗。

12．自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层定义为非动脉粥样硬化、非创伤性的冠状动脉内内膜破裂和血肿形成，占所有ACS的4%。据报道，60岁以下女性中发病率要高得多，占ACS的22%-35%。

冠状动脉内成像对于诊断和治疗非常有用，药物治疗方面仍有待确定。

13．P2Y12受体抑制剂的预处理

由于缺乏确切的获益证据，对于不确定是否存在冠脉夹层的NSTE-ACS患者，不推荐常规用P2Y12受体抑制剂进行预处理，不建议早期侵入性治疗。

但是，在某些情况下，可以根据患者出血风险考虑使用。

14．术后抗血小板治疗

除非有禁忌症，通常推荐给予阿司匹林+有效的P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗12个月，无论支架类型如何。在特定的临床方案中，DAPT疗程可以缩短（<12个月）或延长（>12个月），或通过切换DAPT或降阶梯治疗来调整。

这些决定取决于患者的缺血和出血风险，不良事件的发生，合并症，联合用药，以及相应药物的可用性，进行个体化处理。

15．三联抗栓治疗

至少6%-8%的PCI患者需要长期口服抗凝治疗，应继续用药。当患者符合适应证时，NOAC在安全性方面优于VKA。

在一周的短期三联治疗（TAT：NOAC+DAPT）之后，推荐给予NOAC（预防卒中的推荐剂量）+SAPT（优选氯吡格雷）的双联治疗方案（DAT）作为默认策略，治疗至12个月。当缺血风险大于出血风险时，TAT可延长至1个月。

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