血脂管理是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治中的重要组成部分。在9月份刚刚结束的2019欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共同颁布了血脂异常管理指南，对一些关键问题进行了更新。在第三十届长城心脏病学会议的第一直播间，复旦大学附属华山医院李勇教授、河北省人民医院郭艺芳教授和中南大学湘雅二医院彭道泉教授共同探讨了血脂异常管理以及心血管疾病防治方面的热点问题。
访谈要点
彭道泉教授：在2019ESC年会上，ESC和EAS共同颁布了血脂管理指南，其中有很多更新，最关键的一个更新是LDL-C目标值的下调，引起了很多讨论。请两位教授谈谈自己的看法，首先有请李教授。
李勇教授：新指南提倡在存在心血管疾病风险的人群中更严格地管理LDL-C，而且LDL-C降得更低一些会更好，这是一个巨大的、非常积极的改变。LDL-C目标值下调是20世纪90年代到本世纪初的一个很大的进步，但是到了2010年以后出现了一些争议。这是因为没有更好的药物来更强效地降低LDL-C；此外，我们也顾虑LDL-C降得太低会带来不利的影响。
2015年前后，一系列的研究发表，证实了LDL-C目标从2.6 mmol/L降到1.8 mmol/L再到1.0 mmol/L，心血管事件风险显著地降低了，而强化的、更严格的血脂管理并没有带来不利的作用。因此，我认为在临床实践中去践行这样的更严格的LDL-C目标会为心脑血管疾病预防带来巨大的获益。
此外，新版指南开宗明义，在前言中就明确地强调，LDL-C水平越低越好，LDL-C更低一点，未来的心血管事件就会更少一些。
郭艺芳教授：我和李教授有同感，这次指南的修订是对胆固醇理论的充分论证。对于ASCVD，无论是颅内动脉、冠状动脉还是外周动脉，一个最根本的病理生理改变就是动脉粥样硬化，而它的罪魁祸首就是胆固醇——没有胆固醇就没有动脉粥样硬化病变，也就没有心脑血管疾病。
所以，这次欧洲指南颁布我们是高度认可的。只有把胆固醇降得尽可能低一些，动脉粥样硬化风险才会更低，对于心脑血管来说就会更安全一些。
彭道泉教授：我非常赞同两位教授的观点，对于LDL-C目标值下调我也是认同的，因为它确实来源于临床证据，特别是最近发表的三项大规模研究结果。指南的另一个重要更新是对极高危人群的定义。与美国指南不同，ESC指南对极高危ASCVD的定义除了冠状动脉粥样硬化、心血管疾病、脑卒中、外周血管疾病外，还包括部分一级预防的人群，比如慢性肾脏病（CKD）、糖尿病合并靶器官损害、家族性高胆固醇血症（FH）合并多种危险因素患者等。对此，两位教授如何看待？
郭艺芳教授：事实上，对于极高危人群定义范围的扩大也反映了我们积极干预胆固醇理念的进一步加深，反映了我们对于胆固醇理论更加认可。新指南把ASCVD合并糖尿病、糖尿病合并CKD、糖尿病合并
扩大目标人群反映了我们对于降胆固醇治疗更加积极的态度。但是，对于“越低越好”我并不完全赞同，因为胆固醇对人体也是一种有用的物质，激素的合成、组织的构建、细胞膜的修复都需要胆固醇，如果降到极低的水平，也许会产生不利的影响。因此，我不完全赞同“越低越好”这种说法。不过，现有的证据显示，至少降低到0.5 mmol/L是安全的。
李勇教授：谢谢郭教授的提醒。我个人是接受“越低越好”这样的观点的，因为LDL-C是LDL颗粒上的胆固醇，而LDL上的胆固醇和VLDL上的胆固醇之间交换是非常广泛的，甚至和HDL上的胆固醇也有交换。理论上讲，不可能把LDL上的胆固醇清除干净。
有个案报道显示，因PCSK9基因缺失不能产生PCSK9的患者，其胆固醇水平极低，只有不到0.4 mmol/L，但是并不影响其生命以及生活质量。这种例子可能不是特别多，但是能够看到LDL-C在极低水平也是安全的。
为什么把糖尿病合并危险因素或靶器官损害的患者纳入到极高危患者，是因为糖尿病患者的LDL-C水平可能不会很高反而比正常人低一些，但是其致动脉粥样硬化的作用很强，如果能让所有的糖尿病患者的LDL-C降得更低，同时降低sdLDL水平，就能带来更多获益。
彭道泉教授：关于高危、极高危到底如何定义，实际上每个国家的风险评估不太一样，ESC指南是通过SCORE评分判断，10%是指致死性风险，转换成总体风险超过30%就是极高危，美国指南也是30%，中国指南中是超过10%。
实际上，中国和欧美国家心血管疾病流行现状存在很大差异。在欧洲，每10万人中心血管死亡超过150例就是高危，小于150例是低危，整体上欧洲的心血管事件风险在下降，这种情况下指南还在强调把胆固醇水平降得更低。而我国现在是每10万人中心血管死亡超过260-300例，远远高于欧洲，所以我们现在强调要把胆固醇降得更低。
欧洲新指南对中国ASCVD血脂管理的影响到底会有多大呢？
李勇教授：目前中国心血管疾病负担巨大，我们面临着极大的心血管疾病管理挑战。我国有2.5-3亿高血压人群，超过1亿糖尿病人群。在今后的十年、二十年如果不管理好，就会转化为更高的心血管致残率和致死率，对整个社会都会带来极大的经济负担或灾难。因此，医生同道们应该更积极地倡导疾病早期的预防和管理。
如果我们采取更加严格的血脂管理策略，比如对于极高危人群，想尽一切办法将LDL-C降到0.8 mmol/L或1.0 mmol/L以下，对于所有冠心病和糖尿病患者都至少降到1.8 mmol/L以下，就能够对中国未来5-10年心血管疾病拐点的到来提供更大的帮助。
郭艺芳教授：我非常同意李教授的观点。实际上欧洲指南这次更新再次提醒我们所有的医生，应该关注胆固醇、更积极地干预胆固醇。在我国，胆固醇控制情况比高血压控制情况差得多，如果我们能够从现在开始更积极地干预胆固醇，再过五年或十年，肯定会从中得到很大的益处，ASCVD的人群整体风险会出现显著的下降。
彭道泉教授：欧洲新指南的发布对于中国相关指南的制定也会产生较大的影响。新指南更遵循证据，现在我们很容易达到这样低的LDL-C目标，其中PCSK9抑制剂是非常强大的降低LDL-C药物。这次指南对于PCSK9抑制剂的推荐也上升到I A类，美国指南是IIa类推荐。那么，在中国应该如何使用这类药物呢？如何选择适用人群？
李勇教授：PCSK9抑制剂属于生物制剂，其制备成本比化学合成药物要高得多，不是所有的患者都可以广泛使用。但是，对那些再发心血管事件风险很高、死亡率明显增加的极高危患者，应该尽早地在他汀类药物的基础上联合PCSK9抑制剂。这种极高危患者在所有需要降脂治疗的患者中可能不超过5%，因此，即使这部分患者均使用PCSK9抑制剂，对整个医疗花费也不会产生颠覆性的影响，但是会对所有医生和患者干预胆固醇的理念带来极大地推动作用。因此，我们应该将PCSK9抑制剂作为极高危人群的I A类推荐。
郭艺芳教授：降胆固醇是硬道理，无论是药物还是非药物、无论是他汀还是非他汀类药物，只要能够把胆固醇显著而安全地降下来，那就是好的方案，并且我们有一系列的临床试验做支持，所以我认为I A类推荐是完全可以的。只要能够降低胆固醇就能够带来获益，这一点是没有任何疑问的，因此我完全赞成将PCSK9抑制剂作为I A类推荐。
彭道泉教授：还有一个问题，关于降脂治疗的副作用，到底是药物相关性更大还是LDL-C水平相关性更大？请两位专家谈谈自己的看法。
李勇教授：从我所阅读的文献来看，所有降脂治疗患者因为副作用不能坚持治疗或者不良事件增加都与药物有关，而不是胆固醇尤其是LDL-C的下降。欧美一些学者已经把“胆固醇理论”上升到“胆固醇法则”，降低LDL-C水平能够带来明显的心血管获益，我不认为降低LDL-C会带来不利影响。
有些研究提示了低胆固醇血症可能与
郭艺芳教授：我认为，降胆固醇药物相关的不良反应是药物本身引起的。目前没有必要太关心LDL-C太低会不会带来不安全的问题。第一，目前我们还没有那么强的手段把LDL-C降到一个极低的水平，最多降到0.5 mmol/L左右；第二，在临床中，如果患者已经降到0.5 mmol/L了，我相信任何一位医生都不会继续降胆固醇。
彭道泉教授：大规模临床研究已经多次证实，降脂治疗带来的副作用是靶点相关的，而不是LDL-C相关的，大家无需太多担心LDL-C水平太低。
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