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8月31日，《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》正式颁布，引起了心血管科医生的广泛关注。新指南与之前的版本相比有哪些变与不变？在治疗理念上有何变化？这些变化将对临床实践带来哪些影响？在2019ESC年会上，医脉通特邀首都医科大学附属北京同仁医院心血管内科高颖教授对指南进行了详细解读。
医脉通：《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》刚刚发布，您认为该指南的亮点有哪些？有哪些方面的重要改变值得我们关注？
高颖教授：在新版指南中，变和不变共存，更加清晰明了。我们从第二版开始就十分关注这个指南。在今年ESC年会上，ESC和欧洲糖尿病研究协会（EASD）历经6年发布了《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》的第三版，旨在指导心血管疾病伴有糖尿病风险或合并糖尿病患者的管理，与2013年相比有极大突破。
指南在糖尿病整体治疗中，让我们从预防糖尿病心血管事件、改善合并心衰和慢性肾功能不全预后事件的治疗更新入手，强调更加全面、更加安全、更加强化的心血管风险管理。新版指南在血压、血脂、血糖、抗血小板、血运重建、心房颤动的抗凝治疗以及心衰、心血管风险评估等临床问题上给予了明确的回答。
2007年罗格列酮事件对于心血管安全问题的争议，将糖尿病相关药物的使用推向以心血管安全性为主要导向的治疗模式。
（1）降压
➤收缩压目标值进一步下降5 mmHg；
➤在患者能耐受前提下，糖尿病合并高血压患者降血压的靶点在舒张压＜85 mmHg，收缩压＜130 mmHg；
➤大于65岁的老人，降压目标为收缩压130-139 mmHg；舒张压70-80 mmHg；
➤对于存在高风险心血管事件或糖尿病肾病患者，治疗期间的收缩压＜130 mmHg；
➤药物选择原则方面，对于RAS系统抑制剂的使用要提高到首选地位；
➤糖尿病患者建议进行家庭血压监测，在评估血压控制水平时提倡24小时动态血压监测的应用。
（2）血脂
➤与同期发布的血脂异常指南同步更新，内容一致，根据危险分层进行管理，设置了目标血脂水平：
• 对于存在中危心血管风险的糖尿病患者，LDL-C＜2.5 ml/L（100 mg/dL）；
• 2型糖尿病合并高危心血管风险患者，LDL-C＜1.8 ml/L（70 mg/dL）；
• 2型糖尿病合并极高危心血管风险患者，LDL-C＜1.4 ml/L（55 mg/dL）。
➤在治疗方面，采用最大耐受剂量的他汀治疗LDL-C水平仍未达标需联合依折麦布，LDL-C水平持续较高的患者中建议应用PCSK9抑制剂。
➤在30岁以上无症状的糖尿病患者中，考虑应用他汀类药物。
➤在怀孕妇女不建议应用他汀类药物。
（3）抗血小板治疗
➤对于存在高危和极高危心血管风险的糖尿病患者，可以应用75-100 mg/d阿司匹林进行一级预防。
➤对于存在中等心血管风险的糖尿病患者，阿司匹林不建议用于一级预防。
➤同时应用阿司匹林和口服抗凝药单药治疗的糖尿病患者，如果胃肠道出血，建议应用质子泵抑制剂（PPI）（I）。
（4）血糖
➤个体化方案有待进一步的证据检测血糖水平，从而在2型糖尿病中促进合理的血糖控制，避免低血糖（I，A）；
➤自我检测血糖，管理血糖水平（IIA）；
➤对于存在中等心血管风险且无2型糖尿病的肥胖患者考虑应用二甲双胍（IIA）。
（5）血运重建
➤复杂心血管风险患者，CYNTAX评分＞22的患者，CABG是IA推荐；
➤三支CAD中危或高危，CABG和PCI均为IA类推荐；
➤左主干病变，中等复杂程度CABG为IA推荐，CABG为IIA推荐；
➤复杂程度较高CABG为I类推荐，PCI不建议应用。
（6）合并心房颤动
➤对于糖尿病合并心房颤动的患者，建议应用新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。
（7）心衰
➤在射血分数降低合并糖尿病的患者中，如果应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂症状仍明显者，应用沙库巴曲缬沙坦；
➤在射血分数降低，且存在多支血管阻塞的糖尿病患者中，首选CABG；
➤糖尿病和心衰窦性心律患者，且心率≥70 bpm，建议应用伊伐布雷定；
➤糖尿病患者应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂降低心衰入院风险；
➤糖尿病合并心衰EGFR＞30 ml/㎡，应用二甲双胍；
➤糖尿病新型口服降糖药胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶4（DDP-4）受体抑制剂治疗心衰效果折衷；
➤心衰患者中不建议应用噻唑烷二酮类药物。
（8）心血管风险评估
➤糖尿病患者可疑心血管疾病，需要行静息心电图的检测；
➤糖尿病患者行颈动脉及股动脉的超声来检查动脉硬化斑块，以助评估心血管病风险；
➤糖尿病患者行冠脉CT来筛查CAD，评价钙化积分，评价ABi踝肱指数；
➤不推荐通过颈动脉超声及颈动脉中膜及内膜的厚度，预防CAD；
➤建议通过生活方式的干预，防治糖尿病前期发展为2型糖尿病。
医脉通：近年来，多种新型降糖药物相继问世，包括SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等；关于降糖药物与心血管结局的临床试验陆续揭晓。这些研究结果的公布是否改写了降糖药物选择的指南推荐？您如何评价？
高颖教授：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂这两类新型降糖药物问世以后进行了大量的临床研究并陆续公布了结果。
今年ESC年会上公布的DAPA-HF研究中，新型口服降糖药物SGLT2抑制剂达格列净对心衰患者的良好表现无疑成为让心血管医生最为振奋的信息，这是一个里程碑式研究。研究结果表明，在完善的抗心衰治疗（ACEI/ARB/ARNI、利尿剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）基础之上，SGLT2抑制剂达格列净10 mg治疗显著降低心衰患者的心血管死亡+心衰恶化联合终点的风险达26%，使全因死亡风险显著降低27%，心血管死亡风险降低18%；同时，患者的临床症状亦得到显著改善。亚组分析提示，对于非糖尿病患者合并左室射血分数（LVEF）<40%的慢性心功能不全患者，达格列净同样有效。从而奠定了SGLT2抑制剂在新指南中的重要地位。
以心血管安全性和有效性为考察目标的SGLT2抑制剂，从DECLARE到DAPA-HF所得的证据表明，在临床实践中，应考虑及早启动SGLT2抑制剂的治疗。相信不久的将来，SGLT2抑制剂在糖尿病前期合并动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、代谢综合征的临床研究将会启动，我们拭目以待。
此外，以利拉鲁肽为代表的GLP-1受体激动剂的结论也为糖尿病合并心血管高风险患者的心血管安全性及有效性提供了充分证据。
为了降低糖尿病合并心血管病或合并心血管极高危/高危风险患者的心血管事件，可选择使用：SGLT2抑制剂（ⅠA）以及GLP-1受体激动剂。也期待SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂获得更多新的临床研究的结果。
医脉通：该指南的更新对我国临床实践有哪些借鉴意义？
高颖教授：此次指南的更新发布对于我国临床有很实际的意义。我们发现，这份指南让心血管医生得到了很明确的结果——面对什么样的患者我们应该怎么办。
从血糖管理为中心从而减少心血管疾病风险、到糖尿病是心血管疾病等危症，全面转向强调全面管理，大幅度降低心血管病风险，改善糖尿病和糖尿病前期患者的预后，并提供了有利的武器。
2019年7月15日国务院《关于实施健康中国行动的意见》和《关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》正式印发，提出了健康中国行动到2022年和2030年的总体目标，明确实施15项专项行动，分为三大板块：第一板块有6项行动，从健康知识普及、合理膳食、全民健身、控烟、心理健康、健康环境等方面综合施策，全方位干预健康影响因素；第二板块有4项行动，关注妇幼、中小学生、劳动者以及老年人等重点人群，维护全生命周期健康；第三板块有5项行动，针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病以及传染病、地方病，加强重大疾病防控。
糖尿病与糖尿病前期的管理将成为内分泌科医生和心血管科医生共同的责任。未来，心血管科医生和内分泌科医生需联手控制四大慢病中的心血管疾病和糖尿病这两种慢病。我们携手共进，对于中国的糖尿病合并心血管疾病的患者将带来一个重大的预后事件的改善。
以前，心血管科医生将糖尿病看待为一个危险因素，降低血糖可以使患者获益；第二版指南更新让心血管科医生认识到，糖尿病已经成为心血管疾病的等危症；今年，新的药物给我们的启示是，无论是否有糖尿病，新型降糖药物也会给心血管疾病患者带来获益，尤其是心衰患者。未来，这份指南会指导我们踏踏实实地走到一线，让糖尿病合并心血管患者在血压、血脂、抗栓、心衰等方面的治疗得到进一步改善，从该改善预后。
专题>>> 2019年欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）
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