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冠心病是心源性猝死（SCD）的主要原因，尤其是急性心肌梗死（AMI）患者，常发生心律失常性猝死。AMI患者猝死常有特殊的预警
预警STEMI的冠心病心电图
1. 超急性T波
超急性T波是AMI最早的心电图表现，仅出现在起病的最初几分钟，表现为T波高大且基底部较窄。心电图特点为：①J点抬高/T波振幅＞25%；②T波振幅/QRS振幅＞75%；③J点抬高＞0.30 mV；④呈阶段性分布，前壁多见。该诊断标准的特异性98%，敏感性61.9%。
图1 左：正常T波；右超急性T波
2. de Winter综合征
2008年荷兰心内科医科de Winter等回顾了1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征（ACS）心电图表现，发现其中有30例并未出现典型的STEMI超急性期心电图表现模式，作者将这一发现发表在NEJM。
心电图特点为：①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图2 de Winter综合征
3. Wellens综合征
Wellens 综合征特征性T波的形态，可分为两种类型：
➤ I型：ST位于等电位线，或呈直线型、拱形轻度抬高（＜1 mm），伴有紧接对称性倒置T波，通常见于V2~V3导联，也可见于V1~V4导联。
➤ II型：主要为V2~V3导联，T波呈正负双相，以倒置为主。
Wellens 综合征提示了严重缺血发作后心电图变化。
图3 Wellens 综合征两种形态的T波改变
4. 左主干病变
aVR导联ST段抬高合并广发导联ST段压低，常提示左主干病变。
图4 62岁男性，长期大量吸烟史，
5. 巨R波综合征
1960年，Prinzmetal在变异性心绞痛发作时一过性记录到R波增高、增宽和明显抬高的ST段融合呈同向改变，酷似巨大的R波，称之为巨R波综合征（GRWS）。
1981年，Madias提出巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一种特殊类型，并称之为巨R波形心电图综合征。由于GRWS仅出现在较大的冠脉（如前降支、右冠等）急性闭塞或痉挛，在大面积心肌缺血的超急性期，所以临床很少记录到。
图5 巨R波综合征
预警缺血、梗死面积大的心电图
1. 大面积心肌梗死、心肌缺血
图6 大面积心肌梗死（广泛前壁+下壁+右室），9/12、14/18导联ST段抬高
图7 下壁STEMI合并陈旧性前壁心肌梗死
2. 心肌梗死合并束支阻滞
AMI合并右束支传导阻滞（RBBB）发生率为3%~29%，常为左前降支病变导致。值得注意的是，26%的左冠状动脉主干闭塞患者，入院心电图表现为RBBB（多为左前分支传导阻滞）。相比未合并RBBB的患者，AMI合并RBBB患者长期死亡、心源性休克及室性心律失常风险更高。
左束支传导阻滞（LBBB）合并急性前壁心肌梗死时，心电图表现为：V1~V3导联ST段异向性抬高≥5 mm，V4~V5导联ST段抬高≥1 mm。
图8 LBBB合并急性前壁心肌梗死
3. 墓碑型ST段抬高
心电图墓碑型ST段抬高见于透壁性心肌梗死早期或超急性期，多见于老年人，患者入院1周内泵衰竭、严重心律失常、完全性
图9 墓碑型ST段抬高
预警缺血性
1. 伴随恶性室性心律失常发作
AMI后的患者易发生心律失常，以室性心律失常多见，如持续性室速、心室颤动、严重缓慢型心律失常等。
应注意区别对待心肌梗死后不同时间段发生室性心律失常的意义。AMI发生48h内＞0.6%的患者会发生室速/室颤，其中80%发生在6h内。48h内发生室速/室颤的心梗患者，1年复发率＜2%。因此，48h内出现的室速/室颤增加了患者住院期间的死亡率，但对远期SCD的预测价值有限。然而，AMI后＞48h发生室速/室颤的心梗患者，1年的复发率＞30%，因此有较高的SCD的预测价值，应重视该人群SCD的防治（SCD二级预防）。
2. 缺血性J波
心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变，J点抬高形成波形，时限＞20 ms，振幅＞0.2 mV，缺血性J波与缺血部位一致。
缺血性J波提示心肌复极离散度增加，极易发生恶性心律失常。
图10 中年男性，胸痛3小时，入院5min后即发生室颤
3. R on T室性早搏
R on T室性早搏是指室性早搏的R波出现在前一个T波上（顶峰前20 ms-顶峰后40 ms，心室易损期），易诱发室速、室颤。
在AMI时室性早搏易诱发室速、室颤，尤其是室性早搏呈频发、连续成对出现，或多源性，或伴QT间期延长的室性早搏。
图11 R on T室性早搏
4. 短-长-段周期现象
室性早搏的短-长-段周期现象是指室性早搏产生长代偿间歇使心肌组织不应期延长，心室复极离散度增加，触发折返性心律失常，也易引发早期后除极触发尖端扭转型室速（Tdp），在急性心肌缺血、损伤情况下容易发生。
图12 短-长-段周期现象
5. T波电交替
T波电交替是指在规整心律时，体表心电图上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化。
图13 AMI出现T波电交替
6. 医源性室性心律失常（起搏性）
图14 AMI急诊介入后，反复室速、室颤
小结
王斌教授最后总结道，急性心肌缺血、损伤、梗死本身就是猝死高危人群的预警。缺血性J波、墓碑型ST段抬高、ST段抬高伴T波电交替，预警恶性室性心律失常。Wellens综合征、de Winter综合征、GRWS等多见于前降支近段严重狭窄或急性闭塞，及时识别这些心电图特征有助于快速启动冠脉血运重建治疗。
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