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Garfield研究显示，我国32.4%的房颤患者合并冠心病，冠心病显著增加房颤患者1年后急性冠脉综合征（ACS）事件风险。如何才能为房颤合并冠心病患者提供最佳保护？在中国心脏大会（CHC）2018上，中日友好医院孙艺红教授对房颤合并冠心病的抗栓治疗进行了总结。

双联抗血小板治疗（DAPT）对于预防支架内血栓形成必不可少，但是不能有效预防卒中；包括新型口服抗凝药（NOAC）在内的口服抗凝药（OAC）对于卒中预防是必须的，但并不适用于预防新发冠脉事件，尤其是急性/亚急性冠脉事件。最新的ESC房颤指南建议，发生ACS事件和/或支架植入后使用至少1种抗血小板药物联合(N)OAC抗栓治疗12个月。

房颤合并冠心病抗栓治疗的困惑

1. 抗凝治疗

ISAR-Triple研究提示，6周三联治疗（阿司匹林+氯吡格雷+VKA）后停用氯吡格雷（继续阿司匹林和VKA）与三联治疗持续6个月相比，既不增加严重出血事件也不增加缺血性事件发生。

WOEST研究比较了三联治疗与双联治疗（华法林+氯吡格雷）的安全性结果，结果显示，与三联治疗相比，双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。

RE-DUAL PCI™研究结果表明，在复合终点方面，达比加群双联治疗非劣于华法林三联治疗。

PIONEER AF-PCI研究提示，基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案。

2. 抗血小板治疗

在ACS、PCI或稳定性冠心病合并房颤患者中使用NOAC的关键“科学”数据给我们的启示：

口服抗凝药物联合阿司匹林和/或P2Y12抑制剂增加各种临床情况下的出血风险，因此，除非房颤患者有明确的抗血小板适应证（包括冠心病患者ACS后抗血小板治疗12个月以上），否则应该避免使用；NOAC与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于VKA与抗血小板药物联合。

ESC指南明确推荐DAPT治疗的疗程不再取决于植入支架的类型（DES或BMS），而是患者的临床表现。

对新一代DES的临床研究显示，伴有高危出血风险和/或老年患者使用（超）短期抗血小板治疗（即支架术后1个月或ACS后6个月）安全有效。(N)OAC联合DAPT的患者，被认为处于高危出血风险。

可根据PRECISE-DAPT和DAPT评分来制定个体化的DAPT时长。

图1  PRECISE-DAPT和DAPT评分

PCI/ACS合并房颤的抗栓治疗策略

1. PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理

图2  PCI术后1年的抗栓策略

2. PCI/ACS后的长期抗栓治疗（≥1年）

2017年ESC DAPT指南和2016年ESC房颤指南推荐：PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物；仅在冠脉事件风险非常高的患者推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治疗12个月以上。

早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗，可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案。

3. 服用NOAC的房颤患者PCI/ACS急性期管理

图3  急性期管理

小结

PCI/ACS合并房颤抗栓治疗应遵从几点：

➤评估血栓和出血风险

➤合理选择抗栓治疗

-尽量缩短DAPT时程

-尽量避免三联治疗（出血风险）

-选择最低有效剂量的抗凝（NOAC）

➤减少出血风险

-介入选择桡动脉途径

-联合PPI以减少胃肠道出血

-积极控制血压，减少合并用药（NSAID）

专题链接：中国心脏大会（CHC）2018

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