在第十八届中国心律学大会（CHRS 2017）的“基层培训系列讲座”，中国人民解放军总医院卢喜烈教授以“心电图阅读及诊断技巧”为题作了精彩报告。卢喜烈教授提到，一位心电图大师首先是一位临床专家，其次应具备丰富的临床工作经验，以及积累一定的心电图、动态心电图、运动试验、电生理、冠脉介入、心脏超声等知识。

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1.心电图各波段和间期的命名

一份典型的心电图是由重复出现的下列各波、段和间期组成。按发生的先后顺序依次是P波、QRS波群、T波和U波等。

图1 心电图各波段和间期的命名

（1）P波：代表右房、左房和房间隔在除极过程中产生的电位变化，又称心房除极波。可可分为：窦性P波、房性P'波、交界性Pˉ波。

窦性P波：I、II、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。标肢导联P波振幅不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。

图2 P波形态和命名

房性P'波：起源于心房的P波，起源于左右心房不同部位会产生不同形态的P'波。因此，根据P'波形态可推测其起源部位。

图3

交界性Pˉ波：起源于房室交界区和心室的逆行P波。特点：II、III、aVF导联倒置。交界性Pˉ波位于R之前，Pˉ-P＜120ms；室性Pˉ波位于QRS之后。

图4

（2）Ta波：也称Tp或PT波，心房复极波，紧随P波之后出现，方向与P波相反，常重叠于PR段内或QRS之中，不易被发现。Ta波振幅0.05～0.10mV。

（3）PR间期：P波起点到QRS起点的时间，称PR间期（PQ间期）。代表心房开始除极，激动沿结间束、房室结、希氏束、束支及其分支到达心室肌开始除极的一段时间。正常人120～210ms，明显缩短和延长，都属于异常。

（4）QRS波群：代表室间隔、左右心室除极过程中产生的电位变化（又称心室除极波）。波幅<0.5mV，用q、r、s代表；振幅≥0.5mV，用Q、R、S代表。

图5 不同形态的QRS波群

（5）ST段：心室除极结束至心室开始复极的一段。正常人ST段位于基线上。胸导联可有轻度抬高，特别是QRS振幅较大者，ST段抬高更明显。一般上斜型抬高不超过0.20mV，ST段可有轻度下降不应超过0.10mV。

ST段移位见于心肌缺血、损伤、心室肥大、心房扩大、束支阻滞、预激综合征、药物毒性反应、电解质紊乱、神经与内分泌系统疾病等；早期复极综合征、迷走神经张力增高等也是常见原因。

图6 不同形态的ST段

（6）T波：T波代表心室复极波，方向与QRS主波方向一致。T波异常包括宽大切迹、低平、双向、倒置、高耸、高尖等。

图7 不同形态的T波

（7）U波：紧随T波之后，下一次心动周期的P波之前；方向与T波一致；一般在V3导联最明显。U波机制至今尚未完全阐明。临床上高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣病变、药物影响、电解质紊乱等可引起U波振幅、方向改变。分析U波对临床疾病诊治有很大的帮助。

图8 U波

（8）QT间期：QRS波群起点至T波终点的一段时间。包括心室开始除极到心室复极结束的全过程；临床上凡是能影响心室复极的因素，都可使QT间期发生改变。

2.心电图诊断技巧

卢喜烈教授指出，分析心电图必须要有临床资料，包括患者主诉、发病经过、病史、体格检查、专科检查（心肌酶、电解质、超声心动图、冠脉造影、心脏磁共振、电生理检查……）等。

而对于心电图分析，往往需要系列心电图对照、动态心电图等等，有时需要进行运动或药物试验。

梯形图解法可用于分析复杂心律失常心电图，阐明心律失常的起源部位，激动的传导情况，各种心律失常之间的相互关系。如窦性心动过缓、房性早搏伴时相性心室内差异传导、窦性心律、交界性逸搏心律、三度房室阻滞等。

没有临床资料的心电图，都是复杂心电图！

3.临床疾病心电图诊断举例

（1）突发ST段压低——急性心内膜下心肌缺血

急性心内膜下心肌缺血，可导致损伤，引起ST段下降；其形态呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降≥0.10mV，持续时间在1min以上； QX/QT≥50%，R-ST夹角≥90°。

图9

（2）一过性ST段抬高——变异型心绞痛

急性心肌缺血引起的ST段抬高是冠脉闭塞的表现，ST段抬高的程度多在0.20-2.0mV。

图10 患者无明显诱因反复发作胸痛，持续3-5分钟 

（3）突发T波高耸——急性心肌梗死超急性期

图11

（4）2加6现象——左主干次全闭塞

ST段的2加6现象：ST段抬高aVR＞V1，加上6个导联ST段显著压低

图12

（5）下壁导联ST段抬高伴对应性压低——右冠状动脉阻塞

ST段抬高III导联＞II导联，I、aVL导联ST段压低

图13

（6）高侧壁导联ST段抬高伴对应性压低——回旋支阻塞

I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低

图14

（7）非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）

心电图特征：①ST段下降＞0.10mV，达0.30mV以上，持续时间＞20min；②T波演变：直立→双向→倒置（冠状T）→直立。

图15

（8）急性心肌缺血性猝死——室颤

图16 男，70岁，冠心病。心绞痛发作时V3导联ST段显著下降，室速恶化为室颤（缺血性心律失常）

（9）ST段普遍抬高——急性心包炎

图17 心电图诊断：①窦速（炎症波及窦房结）；②ST段普遍抬高（炎症波及心包及表层心肌，产生损伤电流）；③QRS低电压，大量心包积液

（10）S1Q3T3加右胸导联改变——急性肺栓塞

心电图表现包括：①出现S1Q3T3改变；②右胸导联T波倒置；③右胸导联R波增高；④QRS电轴右偏。

图18

（11）持续性"冠状T波"——心尖部心肌病">肥厚型心肌病

心肌肥厚局限于心尖部，心电图改变酷似心内膜下心肌梗死：①V3～V6导联T波对称性倒置，呈冠状T波；②V3～V6导联ST段下降；③V3～V6导联R波增高。

图19

（12）I导联P-QRS-T倒置——右位心

图20

（13）P波高得出奇：三尖瓣下移

心电图诊断：①P波高得出奇，肢体导联P波≥0.25mV，胸导联＞0.20mV；②P波时限不超过100ms；③常有右室肥大或电轴右偏。

图21 女，15岁。临床诊断：先心病，三尖瓣下移

（14）二尖瓣型P波——风心病

心电图表现：①P波增宽，时间延长≥110ms；②P波呈双峰，峰距＞40ms；③常伴房性快速性心律失常，可见房早、房颤等；④常有风心病、二尖瓣狭窄，X线、超声心电图显示左房肥大。

图22

（15）右室收缩期负荷增重——肺动脉高压

心电图表现：①QRS电轴右偏；②右胸导联R波高电压；③右胸导联ST段下降，T波倒置或双向。

图23

（16）左室收缩期负荷增重——主动脉瓣狭窄

收缩期负荷增重左室肥大，心电图可见：R波增高、ST段压低、T波倒置；可见于高心病、梗阻性心肌病及主动脉瓣狭窄。

图24

（17）左室舒张期负荷增重——主动脉瓣关闭不全

舒张期负荷增重左室肥大，心电图可见：R波增高、ST段上抬、T波高大；可见于主动脉瓣关闭不全。

图25

（18）青少年Q波：梗阻型心肌病

心电图可见：①V1、V2导联R波增大；②V4～V6导联出现异常Q波（深而不宽）；③ST-T改变。

图26

（19）U波增大：低钾血症

心电图诊断：①U波增大；②ST段下降；③T波低平。

图27

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