导语：出血是冠状动脉疾病（CAD）患者管理过程中的常见并发症，尤其是急性冠脉综合征（ACS）、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和房颤（AF）患者。出血和缺血的危险因素往往重叠，这意味着那些接受抗栓治疗容易发生出血并发症的患者往往血栓事件风险也较高。针对这种临床情况，我们应该如何应对呢？2016年10月，ESC血栓工作组针对冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗管理发布了专家共识。【全文下载】

表1 血栓风险类别的共识定义

表2 复发性出血风险类别的共识定义

图1 抗血小板治疗患者发生上消化道出血的管理流程

APT，抗血小板治疗；ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；GI，胃肠道.

图2 颅内出血后启动或重启口服抗凝治疗的流程图

（CAA，脑淀粉样血管病；ICH，颅内出血；LAA,左心耳；NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC，口服抗凝剂；VKA，维生素K拮抗剂）

*Non-OAC = 任何不涉及口服抗凝的策略（如，无抗栓治疗、抗血小板药、左心耳封堵等）

➤出血后抗血栓治疗的一般管理共识

出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险，这种情况下做出治疗决策最为困难。过早停用抗栓药物后血栓事件风险会增加，因此我们的共识是在有明确适应证的所有情况下考虑重启口服抗栓治疗，即使是大出血的情况，只要出血事件不是危及生命的颅内或颅外出血。若血栓风险高于复发性出血风险（根据表1和表2），我们建议继续抗栓治疗。若血栓风险和出血风险相当，建议仅短暂或暂时中断抗栓治疗。若出血风险高于血栓风险，建议减少抗栓药物的数量和/或剂量。

➤颅外出血后抗血小板治疗

✔ 对于发生小/大出血的血栓形成高危或极高危患者（见表1：ACS或支架置入＜30天），我们建议继续给予小剂量阿司匹林，不中断治疗。稳定后尽快考虑重启第二种抗血小板药物。

✔ 对于发生小/大出血的血栓形成中危患者（见表1：ACS或采用第二代DES的PCI 1-12月），我们建议控制出血后尽早重启小剂量阿司匹林，最好在3天内用药。如果血栓风险高于复发性出血风险，应考虑重启第二种抗血小板药物。对于接受DAPT治疗、新一代DES置入后3个月内发生出血的患者，我们建议恢复DAPT治疗至3个月。若患者在新一代DES置入3个月后发生出血且仍有复发性出血风险，我们建议只恢复一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）。

✔ BVS置入后出血的患者，可能需要DAPT治疗至置入后12个月。

✔ 氯吡格雷效果较差但出血发生率有降低趋势，可作为使用普拉格雷或替格瑞洛发生出血后的P2Y12抑制剂选择。

✔ Vorapaxar治疗时发生大出血的患者，我们建议永久停药。

✔ 接受药物治疗的ACS患者DAPT治疗时发生大出血，考虑到无支架血栓风险可考虑单一抗血小板治疗。

✔ 对于发生上消化道出血（非静脉曲张）的稳定型CAD或ACS患者，如果内镜发现出血低危特征（表2），可继续不中断抗血小板治疗（单抗或双抗）。如果内镜发现出血高危特征且已通过内镜控制出血，可在3天内重启阿司匹林治疗。如果DAPT治疗患者通过内镜发现出血高危特征，是否重启第二种抗血小板药物应仔细权衡潜在的血栓和出血风险后基于个体情况来确定。

✔ 所有原因引起的上消化道出血均建议加用质子泵抑制剂（PPI）。DAPT治疗且胃肠道出血风险高于平均值的患者也应该服用PPI。目前还不清楚PPI（特别是奥美拉唑）与氯吡格雷之间的药效学相互作用是否与较差的临床预后相关，但应优先选择具有较弱CYP2C19抑制作用的PPI（如泮托拉唑）。

➤颅外出血后口服抗凝治疗

✔ 颅外出血后，若停药相关的心血管血栓形成风险超过重启治疗的再出血风险，应尽快重启OAC治疗，大多数情况是1周内。

✔ 当（重新）启动NOAC时，应仔细评估并监测肾功能，以免发生药物蓄积。

✔ 如果使用解毒剂（Idaruzicumab）来逆转NOAC的抗凝作用，建议尽快重启OAC，若患者出血风险允许最好在3-4天内用药。

✔ 在植入机械心脏瓣膜的患者中，停用VKA与血栓形成高风险相关，应避免停药，特别是二尖瓣。NOAC目前禁用于有机械瓣膜的患者。

➤出血后有抗血小板和口服抗凝适应证的患者恢复抗栓治疗

✔ 当PCI治疗的非瓣膜性房颤患者在三联口服抗栓治疗时发生出血，我们建议停止阿司匹林或氯吡格雷（在支架置入后第一个月不停用后者）。对于OAC，我们建议VKA治疗的目标INR为2.0-2.5，NOAC采用预防卒中的最低有效剂量。

✔ 对于双联治疗（OAC+一种抗血小板药物）发生大出血的患者，在1年过去之前可考虑停止抗血小板药物。

✔ 若患者有非瓣膜性房颤、卒中风险较低（CHA2DS2-VASc 男性1分、女性2分），在三联或双联抗栓治疗期间发生出血时，我们建议ACS/PCI后单用DAPT（无OAC）治疗1年。

➤颅内出血后的抗栓治疗

✔ ICH后是否以及何时重启OAC应根据患者情况决定，取决于患者的血栓风险和复发性出血风险（图2）。神经科医师和心脏科医师需密切协作来做出个体化的决策。

✔ 如果没有机械瓣膜，在ICH后NOAC可能优于华法林，在3期试验中非瓣膜性房颤患者服用NOAC的ICH发生率较低，但在这种情况下其有效性和安全性仍需验证。如果选择了一种NOAC，则应优先使用这种药物预防房颤患者发生卒中的最低有效剂量。应仔细考虑肾功能、体重、年龄和药物相互作用，以避免药物过量。