2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。在乳腺癌专场论坛中，江苏省人民医院殷咏梅教授、天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授、解放军总医院第五医学中心王涛教授、复旦大学附属肿瘤医院张剑教授分别聚焦2024 CSCO乳腺癌诊疗指南中人表皮生长因子受体2（HER2）阳性、激素受体（HR）阳性、三阴性乳腺癌（TNBC）、HER2低表达部分，对更新内容进行了细致的讲解与精彩的解读，医脉通整理如下。

HER2阳性乳腺癌解救治疗

曲妥珠单抗（H）治疗敏感

TH+吡咯替尼证据级别由2A调整为1A

该调整基于PHILA研究的结果，该研究是一项全国多中心、随机、双盲、平行对照、III期临床研究，旨在对比TH+吡咯替尼方案与TH方案在HER2阳性转移性乳腺癌（mBC）患者中的疗效与安全性。数据显示，由研究者评估的中位无进展生存期（mPFS），治疗组相比对照组从10.4个月提升至24.3个月，风险比（HR）为0.41；由独立评审委员会（IRC）评估的mPFS从10.4个月提升至33.0个月，HR为0.35。PHILA研究证明大小分子双重抑制为BC患者带来了显著获益。

THP方案证据级别由1B调整为1A

辅助HP经治患者，根据靶向获益程度选择一线治疗。

HP推荐新增皮下制剂

皮下制剂为BC治疗带来多维度获益，一项II期双臂交叉PHranceSCa研究结果显示，相比静脉制剂，85%的患者更倾向于选择皮下制剂，且93%表示出“非常强烈”或“相当强烈”的意愿。

H治疗失败

T-DM1方案由I级调整为II级推荐，T-DXd由II级调整为I级推荐

该项调整基于DESTINY-Breast03研究的最新结果，DESTINY-Breast03研究是一项开放标签，多中心的III期研究，探索在HER2阳性晚期BC二线治疗中进行T-Dxd与T-DM1的头对头比较。数据显示，mPFS方面，T-DXd对比T-DM1分别为28.8个月与6.8个月（HR=0.33 [95% CI 0.28-0.43]，P<0.000001）, 中位OS仍不成熟但已展现出统计学意义的提高（HR=0.64）。相比T-DM1，T-DXd显著延长PFS和OS。安全性方面，T-DXd(56.4%)和T-DM1(51.7%)组之间≥3级治疗相关不良事件（TEAE）的发生率相似。

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败

Il级推荐中T-DXd证据由2A调整为1A

该调整主要考虑到T-DXd相关研究纳入了一定比例TKI经治患者，DESTINY-Breast03研究中T-Dxd组患者有16%既往接受过TKI的治疗。后线DESTINY-Breast01研究纳入50.5%既往接受过TKI治疗的患者。

激素受体阳性晚期乳腺癌

未经内分泌治疗

I级推荐：AI+CDK4/6i（1A）

I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂，均已获批适应症进入医保。

TAM失败

I级推荐：AI+CDK4/6i（1A）

I级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂

依维莫司+AI证据级别由2A调整为1A

NSAI失败/SAI失败

氟维司群+CDK4/6i证据等级由1B调整为1A，I级推荐

CDK4/6i失败

其他靶向药+内分泌（2A）

III级推荐新增AKT抑制剂+内分泌方案

三阴性乳腺癌

TNBC新辅助免疫治疗

I级推荐：TP-AC 联合帕博利珠单抗(1A)；TP+PD-1抑制剂(1A)

该调整主要基于KEYNOTE-522研究的研究结果，KEYNOTE-522研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、III期临床试验，旨在早期TNBC患者中，比较新辅助化疗联合帕博利珠单抗（术后接受帕博利珠单抗辅助治疗）与单纯新辅助化疗（术后接受安慰剂辅助治疗）的疗效及安全性。结果显示，主要终点病理完全缓解率（pCR）方面，治疗组（64.8%）显著高于对照组（51.2%）（P=0.00055）。根据PD-L1表达状态分层，结果显示，无论是否PD-L1阳性，治疗组患者均可获益。

CTRIO研究旨在评估替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂在早期TNBC的新辅助治疗及替雷利珠单抗辅助治疗的疗效和安全性。结果显示，pCR率为56.5%，研究达到了主要终点。

TNBC新辅助治疗后的辅助治疗

病理学完全缓解（pCR），II级推荐：新辅助方案含PD-1抑制剂，继续使用至满1年(1A)

未达病理学完全缓解（non pCR），II级推荐：新辅助方案含PD-1抑制剂，继续使用至满1年(1A)

KEYNOTE-522研究3年和5年无事件生存期（EFS）显示出统一的获益趋势，治疗组分别比对照组提高7.7%和9%。从患者分期来看，II期患者EFS提高8.1%；III期患者提高11.1%。

TNBC解救治疗

原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格

该调整主要基于KEYNOTE-355研究的结果，KEYNOTE-355是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，旨在探究帕博利珠单抗联合化疗（白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇或吉西他滨联合卡铂），对比对照组（安慰剂联合化疗方案）在未经治疗的局部复发不能手术或转移性TNBC患者中的疗效及安全性。结果显示，无论是意向治疗人群（ITT），还是PD-L1子集中的患者，治疗组均显著改善了PFS与OS。此外，由江泽飞教授牵头的随机，双盲，III期TORCHLIGHT研究，旨在探究特瑞普利单抗联合白蛋白紫杉醇对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇在转移性或复发性TNBC患者中的疗效安全性。BICR评估的PD-L1阳性亚组PFS明显提升（8.4个月 vs 5.6个月，HR=0.65 [95% CI 0.47-0.91]）。

紫杉醇敏感人群：II级推荐：紫杉醇+贝伐珠单抗（2B）；III级推荐：奥拉帕利（2A）

紫杉醇失败人群：II级推荐：卡培他滨+贝伐珠单抗（2B）；III级推荐：奥拉帕利（2A）

OlympiAD是一项随机、对照、开放标签的Ⅲ期研究，探究在胚系BRCAm且HER2阴性mBC（三阴性或激素受体阳性）的成年mBC患者中，奥拉帕利对比化疗的疗效及安全性。结果显示，治疗组的mPFS由对照组的4.2个月提升至7.0个月（HR=0.58 [95% CI 0.43-0.80]；P=0.0009），奥拉帕利相较于化疗可使显著延长PFS。

紫杉醇失败人群：II级推荐：戈沙妥珠单抗（2A）

该更新主要基于ASCENT研究的结果，ASCENT研究是一项国际多中心、随机、对照、III期临床研究，探究在难治型mTNBC患者中，戈沙妥珠单抗（SG）对比医师选择的标准化疗方案（TPC）的疗效及安全性。结果显示，对比TPC方案，接受SG治疗的患者在PFS及OS上均显示出显著的获益。

HER2低表达乳腺癌

HER-2低表达约占总体BC人群的45%~55%，在 HR 阳性患者中往往比例更高(HER-2低表达的诊断及鉴别详见病理诊断章节)。HER-2低表达患者的治疗，可参照本指南中TNBC和HR阳性BC的部分进行推荐。但鉴于HER-低表达相较 HER-2零表达的生存预后和对多种疗法效果存在一定差异，临床上应重视对HER-2低表达人群的识别。

HR+/HER2低表达

CDK4/6i 未经治人群：I级推荐：内分泌+ CDK4/6i(1A)；II级推荐：化疗

CDK4/6i 经治人群：II级推荐：T-DXd（1A）、化疗（2A）、其他内分泌（2A）；III级推荐：戈沙妥珠单抗（2A）

激素受体阳性 HER-2低表达患者，应先参照HR阳性患者的方案，推荐 CDK4/6 抑制剂为主的内分泌治疗或紫杉为主的化疗，CDK4/6抑制剂治疗失败后，可考虑ADC药物。DESTINY-breast 04研究对比了T-DXd与医生选择的化疗方案的疗效，结果提示对于既往接受过 1~2线治疗的患者，T-DXd疗效显著优于医生选择的化疗，尤其在 HR 阳性这一预设亚组中获益更加明显。

TROPICS-02 研究探索了 HR 阳性、HER-2阴性BC、紫杉及 CDK4/6 抑制剂治疗失败后的治疗选择，结果提示与医生选择的单药化疗相比，戈沙妥珠单抗能够改善患者的PFS及OS。在HER-2低表达和HER-2不表达人群中，戈沙妥珠单抗均能显著延长PFS。

HR-/HER2低表达

HR-/HER-2低表达患者应先参照TNBC治疗，推荐化疗或化疗联合免疫治疗一线治疗失败后，应首选ADC治疗，可以选择SG或T-DXd。在单药基础上，多个临床研究探索了ADC联合其他治疗的可行性，BEGONIA研究中的队列7探索了Dato-Dxd联合度伐利尤单抗，结果显示ORR可达79%，表现可控的安全性和高且持久的反应率。一项II期研究探索了SKB264对TNBC患者的作用，其中，89.8%患者入组前接受过≥3线针对mBC的治疗，结果提示SKB264的mPFS可达5.7个月，具有出良好的应用前景。ADC治疗后，包括PARP抑制剂(BRCAI/2 突变者)、抗血管生成药物等，都可以成为这类患者的可选方案。

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