作者：苏允爱，司天梅，于欣 北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所 卫生部精神卫生学重点实验室

由中华医学会主办、北京大学第六医院承办的第三届亚洲神经精神药理学术会议于2013年9月12-14日在北京国家会议中心召开。1500余名来自国内和200余名来自国外的代表参加本次学术年会。会议以特邀报告、大会报告、专家面对面、专题会报告和墙报交流形式进行了交流和讨论。主要内容包括：精神疾病的药物治疗和非药物治疗、神经精神疾病新药靶点、神经脑影像技术在精神疾病研究和治疗中的应用、精神药物命名法的新提议等。

一、精神疾病的药物治疗

1．精神分裂症：精神分裂症是一种起病于青壮年的慢性高致残性精神疾病。高危人群或者前驱期是否需要进行药物治疗，一直是国际上争论的热点。Jun Soo Kwon教授介绍，有研究显示，精神病临床高危状态常出现在符合临床诊断的前三年，然而只有不到40%最终转化为精神病。因此早期能准确识别出将转化为精神病的个体尤为重要。早期干预包括心理干预、抗精神病药合并认知行为治疗等，但早期干预需要权衡治疗的获益和风险。获益是可能会阻止转化为精神病和延迟精神病的发病，但是否改善长期临床结局尚没有定论。风险是假阳性问题和抗精神病药的不良反应。如果个体对治疗的依从性差，抗精神病药导致的D₂受体上调，停药后反而转化为精神病的几率增加，认知行为治疗相比于药物更容易被个体所接受。

精神分裂症患者的治疗目前还存在着诸多临床关注的问题，如：（1）换药时机：John Kane教授分享了最新的研究证据，药物基因组学和脑影像学将可用于预测药物治疗的有效性。与治疗无效的患者相比，治疗有效的患者在治疗早期（2周末），其症状的改善更为明显。脑影像学研究提示治疗无效的患者存在额叶皮质灰质变薄，临床实践中应当推行基于评估的治疗决策。（2）联合治疗：Hans-Jurgen Moller教授通过一系列的循证证据，介绍了联合治疗的时机及策略。如联合抗抑郁药和抗精神病药治疗伴有精神病性症状的抑郁症、对单一抗抑郁药治疗疗效不佳的抑郁症和伴有抑郁症状的精神分裂症患者，有显著疗效。增效或减轻药物不良反应是医生采取联合用药或者多药治疗的主要原因，目前联合用药或多药治疗的使用率正在增加。但是除基于现有证据和理论基础外，联合用药或多药治疗依然有其不合理性，需要考虑药代动力学／药代效力学的交互作用问题。（3）抗精神病药所致不良反应：抗精神病药目前广泛用于治疗精神分裂症、双相障碍躁狂发作以及难治性抑郁症。值得注意的是，抗精神病药治疗不同的精神疾病时，其安全性和耐受性存在差异。高克明教授总结了精神分裂症、双相抑郁、抑郁症和广泛性焦虑障碍患者对抗精神病药的敏感性和耐受性存在的差异性。如情感障碍患者更容易出现锥体外系反应或因为药物不良反应而提前停止研究；广泛性焦虑障碍患者又比情感障碍患者更容易提前退出治疗。此外，代谢综合征是抗精神病药治疗中最为关注的问题，吴仁容博士汇总了3项前瞻性研究的数据，提示二甲双胍有助于改善抗精神病药引起的代谢综合征。（4）预防复发：对于精神分裂症患者，长期治疗和预防复发很重要，停药是复发的最强预测风险因素，提高患者的治疗依从性是预防复发的重要一环，John Kane教授介绍了可以监测患者服药依从性的Raisin智能服药系统。（5）精神分裂症药物治疗模式：由于人种、经济水平和文化习俗不同，各国的精神药物处方方式也存在差异。自2001年起，亚洲的精神病学家发起了“亚洲不同国家和地区的精神药物处方模式（REAP）研究，发起人Shinfuku教授主持了REAP研究专题会，总结了3次精神分裂症的处方调查结果，提示药物许可制度、药物费用、不良反应、当地传统对精神药物处方的选择有很大影响。

2．双相障碍：双相障碍因疾病表现的复杂性，其治疗是临床实践中的重要挑战。Christoph U．Correll教授介绍了双相障碍急性期和维持期的治疗进展。基于现有的研究证据，抗精神病药和情感稳定剂治疗急性躁狂的疗效差异相对较小，第二代抗精神病药治疗起效时间与传统的情感稳定剂相比可能更快，抗精神病药与情感稳定剂联合用药比单一治疗更有效，常用于躁狂急性发作、抑郁发作以及维持治疗阶段。双相抑郁可选择的治疗方案较少，预防复发是治疗的首要目标。Yuan-Hwa Chou教授讨论了理想情感稳定剂的标准，目前的研究热点之一是利用脑影像学和行为评估来寻找双相障碍潜在的药物治疗靶点。

3．抑郁症：SidneyH．Kennedy教授介绍了抑郁症患者的个体化治疗方案选择。目前临床实践中，不少医生会根据患者的临床特征及潜在的神经生物学改变，选择相应的药物／心理治疗方案。但个体化治疗方案选择还应该考虑到患者的个体状况（人种、人格特征、家族史、既往创伤经历等），抑郁症发作的临床特征（症状类型、症状的严重程度、发作时间、未治疗时间、药物滥用史、近期经历的生活事件等），以及药物的早期疗效等，这些都可能会影响到抑郁症的治疗结局。使用特定的量表，既可评估患者的症状变化，还可指导个体化治疗方案的选择，并监测药物的治疗效果和预测患者的长期转归。生物学标记也有望成为个体化治疗药物选择的一个重要指标。

此外，在临床实践中，尚未引起重视的一个领域是抑郁症患者伴发的认知功能障碍，包括注意、记忆、执行功能异常和反应迟钝等。目前的药物治疗均未针对认知功能损害，司天梅教授和Roger McIntyre教授分享了可用于临床实践的认知功能评估技术和可以改善抑郁症认知功能障碍的新型药物研究进展，于欣教授作了“神经心理评估在中国临床研究中应用进展”的报告。

4．儿童和青少年精神疾病：在儿童与青少年疾病的药物治疗专题会上，柯晓燕和郑毅教授分别介绍了我国孤独症谱系障碍、儿童抽动障碍药物治疗的发展历史和未来方向。目前，第2代抗精神病药已被广泛用于治疗伴有攻击性行为的孤独症谱系障碍和抽动障碍患者，对于一些难治性病例，甚至需要合并治疗，教育和行为干预有助于改善疾病预后。杨莉副研究员分享了基因组学在中国注意缺陷多动障碍患者中的研究结果。Stan Kutcher教授分享了他所在的戴尔豪西大学为儿童青少年精神疾病患者和家属创建的一种药物治疗小手册MedEd。该手册涵盖了26个常被问到的问题、药物的分类信息、可以追踪症状和不良反应的记录表、对医生和药剂师询问的问题清单、预约日志等，对患者和家属非常有帮助，便于他们了解药物治疗及相关信息，也会促进他们与医生更好地交流，提高依从性。

二、非药物治疗

1．重复经颅磁刺激（rTMS）：韩国和我国台湾地区的研究者报道了运用rTMS治疗药物治疗无效的重性精神病的结果。苏东平教授提到了使用功能脑影像PET和MRI识别对rTMS有效的抑郁症的生物靶点。研究提示rTMS的抗抑郁机制可能与抑制左侧颞叶和梭状回皮质的高活动性，增强内侧前额叶皮质和前扣带回的功能有关。

2．脑深部电刺激（DBS）：上海瑞金医院的神经外科专家孙伯民教授分享了自2006年以来，运用DBS治疗难治性精神疾病，包括药物依赖、神经性厌食、多动秽语综合征、焦虑症的疗效，认为DBS对于发病时间较短的上述疾病有效。有些处于发病早期的神经性厌食患者经过一年的治疗得到了痊愈。

3．脑电图（EEG）生物反馈：EEG生物反馈或神经反馈是患者学会改善大脑功能的一种操作式条件反射。此外，近来神经科学进展也提示了神经反馈的机制，如上调脑功能连接，诱导灰质和白质的微结构改变。韩国E．J．Cheon开展的一项前赡性的开放研究，共入组20例患者。治疗模式是每周2—3次左半球神经反馈治疗，结果提示EEC生物反馈治疗能够明显改善抑郁症状，而且也能改善焦虑症状和功能损害。

三、神经精神疾病的新药物靶点

1．精神活性物质所致精神障碍的药物治疗新靶点：在物质依赖障碍发病机制专题会上，沈昊伟教授报道了谷氨酸转运体在觅药行为中的作用，通过电生理和生化的方法，在海洛因成瘾大鼠模型上发现活化兴奋性的神经传入会增强伏隔核谷氨酸的溢出，引起钠离子依赖的谷氨酸摄取的破坏。抗生素头孢曲松能够恢复谷氨酸的摄取，减少突触谷复酸的溢出，因而可以抑制海洛因渴求。刘景根教授报道，杏仁核脑区依赖于肌动蛋白聚合作用的突触Arc/Arg3.1的表达增加对药物戒断相关的负性情绪记忆非常重要。Tomohisa Mori博士讨论了sigma-l受体是在成瘾药物的奖赏效应获得中的分子伴侣。Kazutaka Ikeda教授用基因敲除和微透析等方法证明了N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体通道的NR2D亚单位在苯环己哌啶中的药理作用中的重要作用。

2．精神分裂症和神经发育疾病的潜在新药物靶点：谷氨酸递质系统是重要的兴奋性神经递质，参与到神经发育和神经可塑性过程。Masahito Nakataki报告用磁共振波谱（MRS）的方法发现了精神分裂症患者谷氨酸和γ一氨基丁酸（GABA）水平的异常，作用于氨基酸的抗精神病药有很大的开发潜力。Naoki Yamamoto介绍了细胞外D-丝氨酸，一种内源性的谷氨酸NMDA受体的激动剂，可能是发展新型抗精神病药的靶点。Ruu-Fen Tzang博士和Po-Lun Wu博士分别汇报了甘氨酸转运体1的抑制剂——肌氨酸对注意缺陷多动障碍和强迫症的疗效，提示谷氨酸参与了其病理机制。Dmitriy Matveychuk博士介绍了单胺氧化酶抑制剂苯乙肼的神经保护作用机制，包括提高全脑的CABA神经递质水平、抑制主要的胺氧化酶、隔离反应性的醛类。尽管单胺氧化酶抑制剂不再是抑郁症的一线治疗药物，但是在许多体内和体外模型中发现这类药物具有神经保护作用，提示可用来治疗神经退行性疾病。

3．神经脑影像技术在精神疾病研究和治疗中的应用：脑影像技术是对我们理解精神疾病的病理生理机制和精神治疗药物的作用机制有巨大潜能的工具。Shigeto Yamawaki教授分享了抑郁症的神经脑影像表型，包括：额叶-边缘系统连接的紊乱，负性刺激下杏仁核活动的增强，海马体积的减少，深部脑白质密度增强的几率变大，5-羟色胺1A受体信号传导异常以及5一羟色胺转运体结合率的改变。尽管很多发现尚未达成共识，有些改变可能与抗抑郁药治疗或心理行为治疗效果相关，将可能是未来抗抑郁治疗潜在的分子预测指标。不少研究者讨论了如何将影像学的研究发现转化到临床实践应用中。Shinichiro Nakajima博士回顾了D₂受体和认知功能的关系研究结果，提出了减少精神分裂症患者抗精神病药的剂量是否可改善认知功能的可能性。Euitae Kim博士描述了预测脑内受体占有率的药代-药效学模型。Hiroyuki Uchida博士提出要综合来自药代学研究和PET数据的结果，来达到对精神分裂症患者进行个体化的药物治疗这一目标。

4．精神药物命名法的新提议：现在的WHO解剖治疗化学（ATC）分类系统是根据药物作用的器官或系统和治疗学、化学特征将其分为不同的组别。目前，以首字母缩写来命名抗抑郁药很令人困惑，如SSRI，SNRI，NaSSA，TCA。有的缩写并没有提示作用机制，而阿戈美拉汀则很难归类到本命名系统中。另外，近年来药物的治疗适应证已经发生了很大变化，如抗精神病药已经成为双相障碍和难治性抑郁症的首选治疗之一。现有的精神药物命名法存在很大限制和矛盾，目前国际神经精神药理学会（CINP）、欧洲精神药理学会（ECNP）和美国精神药理学会（ACNP）正在将多轴命名法应用于精神药理学命名中。Guy Goodwin教授介绍了精神药物的多轴命名法。轴1：类，亚型；轴2：命名（主要药理靶点）；轴3：神经生物学活动，动物和人，神经递质作用／表型／大脑环路／基因表达／生理学；轴4：临床观察（包括主要副作用）；轴5：适应证。如阿戈美拉汀根据新的命名系统，应该如下：轴1：类受体作用剂，亚型：褪黑素受体激动剂和5-HT_2C受体拮抗剂；轴2：名（主要药理靶点）褪黑素一5-HT药物，褪黑素1-2受体激动剂-5HT_2C受体拮抗剂；轴3：神经生物学活动：昼夜节律正常化；轴4：临床观察（包括主要副作用）：抑郁焦虑有效，性功能影响较小；轴5：适应证：抑郁症（广泛性焦虑障碍的适应证正在被欧洲药监机构审查）。方便使用的命名方法是功能性命名，我们可以借鉴降压药物，只根据药理活性做亚型分类。

四、教育培训

本次会议专门为年轻的科学家安排了专家面对面和精神药理学培训课程。主持人为来自日本大阪大学的Masatoshi Takeda教授、新加坡的KuaEe Heok教授、前WPA主席Norman Sartorius教授和加州大学洛杉矶分校的邓兆华教授，以幽默生动的讨论模式向年轻医生传递了作为一名精神科医生应该掌握的精神药理学知识，吸引了百余名青年医生参与。

本次会议的学术安排以及教育培训课程受到与会者的一致好评。我们期待着两年以后的金秋，再次相聚在中国宝岛台湾。

（苏允爱,司天梅,于欣.第三届亚洲神经精神药理学术会议[J]. 中华精神科杂志, 2014, 47(2): 115-117.）

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