对于心血管风险的评估既往是作为美国胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）的一部分，并非重点内容。近日美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布的《心血管风险评估指南》（以下简称“评估指南”）将这部分内容独立成篇，足见该领域已深受重视，并且这一内容已成为将同期发布的几部指南关联起来的平台。上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授和上海胸科医院方唯一教授对其进行了解析，相信对广大读者深入理解指南颇具指导意义。

风险评估是为不同人群或个体制定心血管疾病预防策略的第一步。但新的心血管风险评估公式尚未完全成熟，近期没必要跟风。

                                                            ——施仲伟教授

新的心血管风险评估方法较传统方法迈进一大步，强调对普通人群健康宣教、自我风险认识和生活方式改变的重要作用。

                                                            ——方唯一教授

回答2个关键问题（CQ）

CQ1：在传统危险因素积分的基础上，增加高敏C反应蛋白（hs-CRP）、载脂蛋白B（ApoB）、肾小球滤过率（GFR）、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺适能、踝臂指数（ABI）、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）或冠状动脉钙化（CAC）积分对于风险评估有多大帮助？

该问题的实质是，这9项较新的风险标志物是否确实能改善风险评估、从而有必要在临床实践中常规检测。评估指南就此提出3项推荐意见：① 如在定量评估风险后不能确立基于风险评估的治疗策略，或可考虑通过评估家族史、hs-CRP、CAC积分或ABI来帮助制定治疗决策（Ⅱb类推荐，证据水平B）；② ApoB、慢性肾脏病、白蛋白尿或心肺适能在首次动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件风险评估中有无价值，目前不能确定；③ 不推荐在临床实践中常规测量CIMT（Ⅲ类推荐，证据水平B）。

施教授指出，明确否定CIMT在风险预测中的价值，是评估指南的一个亮点。方教授亦认为，这是评估指南与传统评估方法相比所呈现出的一个重要特点。

CQ2：建立评估成人长期（≥15年或终生）发生首次心血管事件风险的模型，是否能够在低度和（或）中度短期风险的成人中有效地评估长期风险，短期风险和长期风险应分别评估还是一起评估？

这一问题的实质是，有无必要将长期和终生风险评估作为短期（10年）风险评估的一种补充。评估指南就此提出2项推荐意见：① 在无ASCVD的20~79岁成人中每4~6年评估传统心血管危险因素，在无ASCVD的40~79岁成人中每4~6年评估10年ASCVD风险，均合理（Ⅱa类推荐，证据水平B）；② 在无ASCVD和无短期高危风险的20~59岁成人中，或可考虑根据传统心血管危险因素评估30年或终生ASCVD风险（Ⅱb类推荐，证据水平C）。

方教授指出，许多青年男性和多数女性10年内发生心血管事件的风险很低（小于5%或10%），但流行病学和病理学研究均提示，动脉粥样硬化和心血管事件是危险因素长期缓慢积累和暴露的结果，须对年轻人群进行更长期的危险因素及风险评估。对于长期风险预测为高危但10年风险评估为低风险的人群，仍应进行健康宣教，改变其生活方式并提供指导。长期和终生风险评估的意义更重要的是体现在改变生活方式上，而非启动药物预防。

推出1个心血管风险评估公式

评估指南就美国成人评估10年心血管风险提出2项推荐：① 40~79岁的非西班牙裔美国黑人和白人，应根据种族和性别采用汇总队列公式（Pooled Cohort Equations）预测10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险（Ⅰ类推荐，证据水平B）；② 评估其他人群风险时，或可考虑使用非西班牙裔白人的汇总队列公式（Ⅱb类推荐，证据水平C）。

在施教授看来，推出新的心血管风险评估公式是评估指南的最大亮点，简称为汇总队列公式。他指出，多年来美国一直采用的是基于弗雷明汉（Framingham）心脏研究结果的心血管风险评估系统，但该系统依据的资料仅局限于白种人，且只能预测10年冠心病事件，因此评估指南中不再采用。新公式主要依据美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）资助的以不同地区、不同种族社区人群为对象的3项大样本长期（至少随访12年）队列研究结果，结合分析Framingham心脏研究的资料，采用现代统计方法推导得出，被确认有较好的内在效度。纳入新公式的参数为年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟。新公式为40~79岁的非西班牙裔美国黑人和白人提供了按种族和性别分类的预测方法，能预测在今后10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险，包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死或非致死性卒中。

方教授强调，评估指南研究资料中的终点并非传统的心脏病事件或冠心病，覆盖面更广泛。并且研究样本主要为非西班牙裔美国黑人和白人，因而评估指南对这部分人群最适用；其他人群样本量较小，其数据在分析时被删除，故评估指南对亚洲人群仅为参考（Ⅱb类推荐）。评估指南同时指出，亚洲和西班牙裔美国人群真正的心血管风险可能低于评估结果，美国印第安人则相反。方教授还总结，评估指南强调了种族差异和性别等因素对评估结果的影响，并引用了其中一个例子说明，一名55岁的人，不吸烟，无糖尿病，总胆固醇213 mg/dl，HDL-C 50 mg/dl，收缩压120 mmHg，应用风险评估系统评估后10年心血管事件风险分别为：白人女性2.1%，黑人女性3.0%，白人男性5.3%，黑人男性6.1%。

观点：有所取舍，理性进行心血管风险评估

评估指南的研究资料均来源于社区而非高危人群，排除了已有心血管疾病症状和体征者。两位教授均指出，其推荐意见主要针对无ASCVD临床症状或体征、需进行ASCVD一级预防的成人人群，不适用于有ASCVD临床表现因而需要二级预防的人群，也不适用于高度选择性的亚组人群，例如有症状提示心血管疾病、需要诊断性评估的患者，或极高危的无症状个体（如家族性高胆固醇血症患者）。

施教授认为，风险评估是为不同人群或个体制定心血管疾病预防策略的第一步，重要性毋庸多言。评估指南敢于否定基于Framingham心脏研究的风险评估系统，源于其“底气”：该指南推出新公式的依据是多项高质量大样本长时期的队列研究，适用于较广泛的美国人群，能预测主要心脑血管病的硬终点事件。然而施教授提醒，在短期内要让美国医生自觉使用这一全新心血管风险评估公式恐怕有难度。首先，转换概念和习惯并不容易。其次，该公式使用不甚方便。传统风险评估系统采用查表方法，将血压等几项参数分值简单相加即得到风险积分，而采用新公式须填写电子表格，然后通过专用软件计算风险积分。再次，新公式的有效性和准确性仍需在临床实践中验证，至少需要几年时间。最后，新公式仍未能覆盖美国各种人群，例如，西班牙裔或亚裔人群使用汇总队列公式可能会高估心血管风险。

施教授提醒，评估指南推出新的心血管风险评估公式，其理念和相关内容值得我国医生思考和借鉴，但近期没必要跟风。新公式尚未完全成熟，完全根据随机临床试验结果撰写指南和只就关键问题撰写指南的做法也值得商榷。事实上，ACC/AHA已认识到该指南存在不足，并计划从明年开始对其进行部分修订。施教授希望，修订后的评估指南会更全面和更科学。方教授也指出，未来工作可能着眼于更广泛的族裔资料收集、更长期的随访及发现新的心血管风险标志物。