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16岁女性患者，急性起病，初始表现为头痛、发热，症状进行性加重，4天后出现行为异常及语言障碍。 随后行头颅CT平扫及MRI检查，并收入ICU治疗。入院4天后，患者意识障碍加重，伴癫痫发作，遂复查头颅CT。

首次CT平扫示右侧颞叶轻度低密度灶，MRI显示更为清晰：FLAIR及T2序列可见以右侧半球双颞内侧为主的高信号区，右侧岛叶亦见类似病灶。

复查CT（4天后）示双侧外侧裂高密度影，符合双侧颞叶出血性转化伴蛛网膜下腔出血；双侧颞叶低密度及肿胀明显，提示脑实质水肿，并出现下行性小脑幕切迹疝征象。

CT血管造影（静脉注射造影剂后）示右侧外侧裂区大脑中动脉周围可见造影剂外渗，对应右侧大脑中静脉显影（本例中该静脉引流至蝶窦-浅静脉系统，而非Rosenthal静脉-深静脉系统）。

图1a 轴向CT平扫，可见右侧内侧颞叶低密度

图1b CT轴向平扫显示右岛叶低密度

图2a 

图2b 脑MRI, FLAIR序列；双侧内侧颞叶高信号及灰白质脱分化，主要影响右半球

图2c 脑MRI, FLAIR序列；右岛叶高信号，与两侧颞叶相似

图3a 轴向CT平扫，第一次CT扫描后6天。双侧颞前高密度对应于双侧脑实质内出血灶。亦可见蛛网膜下腔出血(箭头)

图3b 轴向CT平扫，第一次CT扫描后6天。右侧颞叶脑实质内出血，表现为明显的病灶周围水肿。注意明显的基底池消失(蓝色圆圈)，表明其为下行经小脑幕疝

图4 轴向增强血管造影CT，显示右侧大脑中动脉周围的右侧内侧深静脉充血（红色圆圈）。动脉未发现明显异常

图5a 去骨瓣减压术后的轴向CT平扫，显示肿块效果明显改善，基底池再次扩张。可见双侧侧裂蛛网膜下腔病灶（箭头）

图5b 去骨瓣减压术后的轴向CT平扫，无镰下疝和对称侧脑室征象 

脑脊液（CSF）聚合酶链反应（PCR）检测HSV-1阳性即可确诊；然而，对于临床表现高度提示者，若CSF呈现高蛋白及细胞增多，已足以启动静脉阿昔洛韦经验性治疗。

该患者CSF检查示显著淋巴细胞增多、蛋白升高，且疱疹病毒PCR阳性，最终确诊为单纯疱疹病毒性脑炎合并双侧颞叶及蛛网膜下腔出血。

确诊后予静脉阿昔洛韦联合糖皮质激素治疗，并行右侧颞叶去骨瓣减压术，神经功能及影像学随访预后良好。

鉴别诊断主要包括：边缘叶自身免疫性脑炎、低级别胶质瘤、中枢神经系统血管炎、急性出血性白质脑炎及多发动脉瘤性颅内疾病的出血性转化。

影像学评估在诊断中具有重要价值。腰椎穿刺前需反复行影像学检查以排除脑脓肿并评估颅内压升高征象。典型CT表现为单侧或双侧（多为双侧不对称）内侧颞叶及岛叶轻度低密度，但CT阴性不能排除诊断。发病7-10天后可见轻度斑片状强化。MRI表现与CT类似，以病灶区T2高信号最为显著；ADC图及DWI序列敏感性较高，可见细胞毒性水肿所致轻至中度弥散受限。若合并出血，T1序列可见高信号区。钆增强为疾病晚期表现，可见脑回状、软脑膜或弥漫性强化。

确诊与治疗：CSF HSV-1 PCR阳性可确诊；但对于临床表现高度提示者，CSF蛋白升高伴细胞增多已足以启动静脉阿昔洛韦经验性治疗。

预后：取决于症状出现至治疗启动的时间及并发症发生情况。无并发症者总死亡率约20%，而合并并发症的昏迷患者死亡率高达75%；完全神经功能恢复者不足5%。

医脉通编译自：Veiga Canuto D Carreres Polo J, Aparici Robles F, Quiroz Tejada A. Acute cerebral haematoma in the course of herpes simplex encephalitis: a rare complication. Neurologia. 2021;36:80-82. PMID: 32197814.