NPM1突变AML是成人AML中的常见亚型，约占新发AML的30%，被2022版世界卫生组织（WHO）分类定义为独立疾病实体。即使在预后良好组中，仍有约40%的患者会复发，这凸显了该亚组的异质性。当前，MRD已成为AML患者复发和生存的强预测因子。在NPM1突变AML中，NPM1突变高频率、与克隆性造血无关、治疗后可被清除以及复发前会再次出现的特性，使其成为MRD监测的理想靶点。多项前瞻性研究已证实，诱导或巩固治疗后NPM1的持续存在预示着高复发风险和不良生存。

然而，贴合临床实践的真实世界数据仍不足，且统一、可落地的MRD阈值及基于MRD的移植决策标准尚未完全明确。

该研究最终纳入141例在2017年至2024年期间接受一线治疗且符合纳入标准的患者。纳入标准包括：（1）接受强化疗；（2）在2个化疗周期后达到完全缓解/完全缓解伴不完全血液学恢复（CR/CRi）；（3）在2个化疗周期后达CR时有可用的MRD数据。所有患者均接受了相同强化疗方案治疗。

该研究的主要终点包括累积复发率（CIR）、无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。采用受试者工作特征（ROC）曲线确定临界值，同时探索MRD水平与allo-HSCT获益的相关性。

患者中位年龄为52岁，14例患者（11.3%）存在异常核型，3例患者（2.5%）被归为预后不良风险组，所有3例预后不良患者均具有复杂细胞遗传学异常。25%的患者在首次CR（CR1）期进行了allo-HSCT，中位时间为初次诊断后7个月。

ROC曲线显示，第2个化疗周期后MRD水平降低是后续复发的强预测因子（曲线下面积[AUC]=0.755，P<0.001），0.1%为最优临界值（敏感性=67%，特异性=73%）。该研究将第2个化疗周期后MRD<0.1%列为达到主要MRD缓解，共57.4%患者达主要MRD缓解，且无论是否存在FLT3-ITD共突变，主要MRD缓解率均无显著差异。

在全队列中，中位随访38.5个月，3年RFS率为51%，3年OS率为71%。多变量分析显示，与患者治疗结局改善相关的参数是：（1）第2个化疗周期后达主要MRD缓解；（2）CR1期接受allo-HSCT。具体而言，主要MRD缓解组患者3年CIR率仅26%，而非缓解组高达67%（P<0.001），3年RFS率分别为65%和31%（P<0.001，图1），CR1期接受allo-HSCT患者的3年RFS率为75%，未接受allo-HSCT者为43%（P＜0.001）。

图1 完成第2周期化疗后的患者结局¹

进一步分析提示，2周期化疗后MRD是否<0.1%是影响生存期的独立预后因素，且该分层价值不受FLT3-ITD共突变状态的影响，即便在伴FLT3-ITD的高危亚组中，主要MRD缓解患者的复发风险仍降低：主要MRD缓解者3年RFS率为68%，未达MRD缓解者为31%（P=0.002）；CR1期接受allo-HSCT患者的3年RFS率为76%，未移植者为49%（P=0.009）。这提示，早期MRD深度清除可有效改善共突变患者的预后。

该研究基于MRD分层的亚组分析发现，仅未达主要MRD缓解患者可能从CR1期接受allo-HSCT中获益，达主要MRD缓解的患者CR1期接受allo-HSCT与结局改善无关。在主要MRD缓解组中，接受与未接受allo-HSCT患者的3年RFS率分别为73%和63%（P=0.1），OS率无显著差异（P=0.3，图2），移植并未带来额外获益；而在未达主要MRD缓解组中，CR1期接受allo-HSCT是改善RFS的唯一因素，CR1期移植患者3年RFS率高达70%，未移植患者仅20%。即便在FLT3-ITD共突变的高危亚组中，这一结论依然成立。

图2 allo-HSCT对完成第2周期化疗后达主要MRD缓解患者预后的影响¹

图3 治疗结束时及随访期间的MRD监测对复发率的影响¹