ILD-PH 诊断核心攻略：从机制识别到早期筛查丨一文读懂
2026-03-25
间质性肺疾病（ILD）是一组病因明确或未知、包含急性及慢性病变的异质性肺部疾病总称。肺动脉高压（PH）是间质性肺疾病（ILD）的常见并发症，在终末期ILD患者中患病率高达86%，且是ILD患者不良预后的独立危险因素，会导致患者生活质量显著降低。间质性肺疾病合并肺动脉高压（ILD-PH）的诊断与临床管理面临诸多难点。一方面，ILD亚型具有异质性，且ILD与PH的症状、体征非特异性且高度重叠，易导致PH诊断延误；同时，特定ILD亚型在疾病早期的诊断本身就存在挑战，进一步增加合并PH的识别难度；另一方面，目前缺乏诊断ILD-PH的特异性生物标志物，且PH的确诊及病情评估仍需依赖有创的右心导管检查（RHC）。本文系统梳理ILD-PH的在诊断方面的研究进展，为临床诊疗与研究提供参考。ILD以肺组织炎症损伤、进行性纤维化为特征，表现为肺实质细胞外基质过度沉积（图1），最终引发肺组织结构破坏（图2）。注：切片呈现出明显的肺组织结构扭曲以及上皮细胞化生增生变化（黑色箭头所示）。还可见肺动脉，其中膜和内膜明显增厚，管腔变窄（蓝色箭头所示）。对于ILD患者而言，PH的发生通常呈进行性，但不同患者的进展速度差异显著。肺纤维化程度与PH严重程度并非线性相关，肺功能和CT纤维化程度与有创血流动力学指标亦无显著关联，提示除肺纤维化外，还有其他独立的发病机制共同参与PH的发生发展。ILD-PH对肺血管的影响并非局限于肺泡-毛细血管界面，而是表现为全肺弥漫性、异质性血管重构，该重构以肺小动脉和微动脉受累为主，可不同程度累及毛细血管、静脉及淋巴管；其中ILD-PH累及肺静脉时，会导致患者对肺血管扩张剂的耐受性下降。组织学可见新生血管形成与肺-体循环吻合支存在个体差异，这是导致低氧血症产生的重要原因之一。肺部疾病急性加重可通过缺氧性肺血管收缩、肺泡损伤和血管顺应性降低，加重肺血流动力学异常。慢性缺氧会通过缺氧诱导因子1α（HIF1α）介导，导致肌性肺小动脉中膜肥厚和无肌性微动脉肌化，进而引发轻度肺血管重构和非重度PH。总体而言，ILD-PH的发生是肺纤维化、血管重构、慢性缺氧等多因素共同作用的结果，而非单一的肺实质损伤导致。PH属于血流动力学异常疾病，诊断标准是：右心导管检查（RHC）测得平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg。结合肺小动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR），可将PH进一步分为三类：毛细血管前PH：PAWP≤15mmHg且PVR>2 Wood单位（WU）；毛细血管后PH：PAWP>15mmHg且PVR≤2WU；混合性PH：PAWP>15mmHg且PVR>2WU。部分指南建议将PVR>5WU作为重度ILD-PH的定义标准。PH的典型症状（呼吸困难、乏力、运动耐量降低）与基础ILD或合并症的症状相互重叠，且ILD和ILD-PH早期肺功能检查（PFT）结果可能难以区分。基础ILD患者出现以下临床特征时，需警惕PH的发生：肺功能检查和肺实质影像学表现稳定，但出现原因不明的呼吸困难加重、运动能力下降、运动性低氧血症及一氧化碳弥散量（DLCO）降低，尤其DLCO下降＞15%、DLCO＜预计值40%、FVC%/DLCO%比值＞1.5时；胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）显示主肺动脉增宽或主肺动脉与主动脉直径比值升高时，应进一步评估是否存在PH；若临床评估结合血清利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平升高提示PH预测试验概率较高，应行经胸超声心动图检查，必要时转诊至PH中心行RHC进一步评估。影像学或肺功能检查评估的ILD严重程度与ILD-PH的严重程度相关性较差。另外，需明确ILD患者合并的毛细血管前PH是单纯的ILD-PH（世界肺动脉高压研讨会3组）还是合并特发性PAH（世界肺动脉高压研讨会1组）。在系统性自身免疫性风湿病（如系统性硬化症）中，ILD与PAH常并存，故建议在PH中心对患者的PH和ILD进行全面评估。其中DLCO<预计值45%或胸部HRCT显示轻度肺间质改变的PAH患者，预后与ILD-PH相似，是鉴别诊断的重要参考依据。第七届WSPH建议结合肺功能与HRCT评估肺部疾病范围以区分二者，但目前尚无明确的阈值标准；第六届WSPH工作组则提出采用多参数评估方法进行鉴别。目前，临床上尚无统一的ILD患者PH早期筛查方法，ILD患者的PH多在疾病晚期才得以确诊，常在患者出现右心衰竭临床体征或接受肺移植评估时被检出。超声心动图是PH筛查的核心工具，通过三尖瓣反流速度（TRV）可估算右心室收缩压（RVSP）；当TRV显著升高时，对RHC确诊PH具有较高的阳性预测价值。但在ILD患者中，由于超声窗条件较差，TRV可能无法测量或被低估。此外，还应关注PH或右心功能不全的辅助征象。其他影像学检查手段在PH检测中的应用也日益受到重视。胸部非门控CT的肺动脉与主动脉直径比值>1，其预测价值优于单纯肺动脉直径测量（图3）；结合超声心动图估算的肺动脉收缩压（sPAP），可进一步提高PH的预测价值。门控CT和心脏磁共振成像（CMR）可显示右心腔扩大，这是PH存在的重要影像学佐证。（A）肺动脉与主动脉直径比值（PA:A）＞1；（B）肺间质纤维化改变。BNP和NT-proBNP水平在PH筛查中具有重要的早期提示价值，已常规用于临床PH的检测和管理。综上，ILD-PH的诊断需结合临床症状、生物标志物、影像学和肺功能检查进行综合判断，且需采用多学科筛查模式，对高风险患者及时转诊至PH中心行RHC确诊，强调早期筛查与多学科评估的重要性。Raghu G, Sahay S, Price LC, et al. Pulmonary Hypertension Associated With Interstitial Lung Disease: State-of-the-Art Review. Eur Respir J. Published online March 12, 2026. doi:10.1183/13993003.02651-2025.
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