2026年3月17日，《2026 美国临床内分泌学会（AACE） 成人
自2009年首版问世以来，该流程图历经数次迭代，而本次更新绝非药物排位的简单微调——更是2型糖尿病诊疗理念从传统的"以血糖为中心"，重塑为"以并发症、合并症及体重管理为中心"的泛血管与全器官综合管理模式的重大变革！
面对真实世界中日益复杂的代谢并发症谱系，传统的"单阶梯式加药"与"唯
当"控糖达标"的单一目标遭遇多器官损害的复杂现实，临床决策的突破口究竟何在？
新版共识以11幅高度可视化的临床流程图作出回应，并凝练出四大核心破局点：诊疗理念从传统的"以血糖为中心"，重塑为"以并发症、合并症及体重管理为中心"的泛血管与全器官综合管理模式。这一转变不仅重新定义了2型糖尿病的干预靶点，更标志着代谢性疾病管理从"数字达标"迈向"结局改善"的关键跨越。
向右滑动查看更多 >>
在临床中，“肥胖/超重=2型糖尿病（T2D）”的惯性思维极易导致误诊，错误的疾病分型可能导致严重的临床后果（如
警惕迟发型1型糖尿病（T1D）/成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）被“肥胖”掩盖：真实世界DARE队列数据显示，近40%符合T1D标准的30岁以上成人在初诊时被误诊为T2D，且高达59%的迟发型T1D患者伴有超重或肥胖。共识强调，若患者年龄<35岁，检测餐后5小时内C肽<200 pmol/L（0.6 ng/mL）且具备至少一种自身抗体阳性，即可提示T1D，需尽早启动胰岛素治疗。
筛查药物与继发性糖尿病：当患者对常规降糖药反应不佳，或在使用免疫检查点抑制剂（ICI）后迅速出现C肽丧失和酮症酸中毒（DKA）时，应警惕药物诱导的自身免疫性糖尿病（CIADM），发生率约为<1% 至 2%。同时需筛查
在传统的临床实践中，医生往往习惯于给患者开具单药后，等待很长一段时间才进行复查和调药，这种“未能及时升级或启动新疗法”的现象被称为“治疗惯性”，它是目前改善糖尿病患者预后的最大障碍之一。而2026共识对临床中常见的“治疗惯性（Therapeutic inertia）”提出了严厉警告，强调须通过早期、积极的干预来获取长期获益的代谢遗留效应。
共识指出，医生应在每次随访时（理想情况下≤3个月）持续评估治疗目标。尽早、快速地实现血糖、血脂和血压的综合达标，可以为患者带来长期的微血管和大血管保护益处，即所谓的“代谢遗留效应”。共识明确反对传统的“单药阶梯式（step-wise）”保守加药模式，而是提倡基于患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平，尽早启动联合治疗以更迅速地达标：
初诊 HbA1c>9% 或高于目标值 1.5% 以上：对于这类新诊断的患者，共识强烈建议直接启动两种或两种以上的降糖药物联合治疗。
初诊 HbA1c 7.5% 左右：即使是血糖轻度升高的初诊患者，早期联合使用不增加低血糖风险的药物（如
当患者处于极度
存在严重的胰岛素缺乏与糖毒性：这些症状表明患者体内存在显著的胰岛素缺乏。此时迅速纠正高血糖（消除糖毒性）是首要任务。
非胰岛素药物的局限性：
不首选 GLP-1 RA 类：因为这类药物需要数周到数月的剂量滴定（Titration）期，会延误血糖控制的时间。
慎用 SGLT2i：在 HbA1c > 10% 的严重高血糖状态下，使用 SGLT2 抑制剂会显著增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。
后续方案降级：通过
总结来说：紧迫感（3个月期限）、前瞻性（早期联合用药）危机处理能力（严重高血糖果断启用胰岛素），从而最大程度地保护患者的靶器官功能。
共识建议，对于合并肥胖的糖尿病前期人群，建议设定7%至10%的减重目标；对于伴有高危并发症的患者，可前置使用具减重与代谢双重获益的药物（如每周≥2.4mg
共识指出，糖尿病前期是一种由胰岛素抵抗引起的心血管代谢异常状态，而胰岛素抵抗最主要的原因正是超重或肥胖。共识基于“基于体脂异常的慢性疾病（ABCD）”这一核心理念，指出过量的体脂不仅导致血糖异常，还会引发
临床数据表明，对于合并超重或肥胖的成年人，实现7%至10%的体重降幅，能够最有效地预防或延缓糖尿病前期进展为真正的T2D。这也是促使代谢指标发生根本性逆转的“起效门槛”。
传统观念认为，像司美格鲁肽或替尔泊肽这样强效的“降糖药”，应该等患者正式确诊了T2D之后再使用。但2026版共识打破了这一局限：
跨越糖尿病诊断的限制：如果一位糖尿病前期患者虽然还未确诊T2D，但已经合并了特定的高危并发症（如
双重或多重获益：例如，每周≥2.4mg的司美格鲁肽已被批准用于伴有ASCVD或MASH的肥胖人群；而替尔泊肽则被批准用于合并中重度OSA的肥胖患者（在SURMOUNT-OSA试验中，近三分之二的受试者其实处于糖尿病前期阶段）。
战略意义：这意味医生可以把治疗武器“前置”到糖尿病前期阶段使用。在血糖彻底失控之前，不仅强效减重、延缓T2D发生，还能同步逆转心血管和靶器官的早期损害，这就叫“将防线全面向前端转移”。
除了生活方式干预和药物，共识明确指出，对于BMI ≥35.0 kg/m²且处于糖尿病前期的重度肥胖成年人，代谢（减重）手术也应作为一种前置的积极干预选项被纳入考虑。
总结来说：共识建议临床医生面对“糖尿病前期伴肥胖”的患者时，不能再采取“定期随访、等等看”的消极态度。必须立刻设定明确的减重靶标（7%-10%），必要时果断动用新型减重降糖药物甚至手术，在“糖尿病前期”这个黄金窗口期完成多器官代谢风险的逆转。
降糖药物的选择须超越单纯的“降糖”标尺。共识明确界定了合并症用药的优先考量顺序：
第一顺位：心力衰竭。心衰致死率极高，若患者合并HF（特别是射血分数降低型心衰 HFrEF），无论当前血糖如何，均应推荐具有确切心衰获益证据的SGLT2i（
第二顺位：慢性肾脏病。慢性肾脏病是导致
第三顺位：动脉粥样硬化性心血管疾病或高危。对于已确诊ASCVD或ASCVD高风险的T2D成人患者，无论糖化血红蛋白目标或其他降糖治疗如何，均应起始具有确切心血管获益的GLP-1 RA（司美格鲁肽、
第四顺位：卒中/
关于GIP/GLP-1 RA替尔泊肽，SURPASS-CVOT试验显示，替尔泊肽在非致死性卒中方面不劣于对照药物度拉糖肽（HR 0.91，95% CI 0.76-1.09），结合REWIND试验中度拉糖肽降低卒中和非致死性卒中风险24%的结果，可予以考量。
噻唑烷二酮类药物
第五顺位：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。T2D成人患者中脂肪性肝病的患病率极高，全球估计达65%；在无显著饮酒史且合并T2D（或
共识指出，GLP-1 RA应被视为MASLD的一线治疗。每周2.4mg司美格鲁肽注射剂近期基于ESSENCE试验72周结果获FDA批准用于MASLD，该试验显示63%的参与者实现MASH缓解（安慰剂组34%），37%实现纤维化改善（安慰剂组22%），且无纤维化恶化；三分之一的参与者同时达成两项结局。
ASCVD是T2D患者致死的核心原因，血脂（Algorithm 4）与血压（Algorithm 5）必须与血糖进行同等强度的精细化共管。
血脂靶标再下探：ASCVD高危患者的LDL-C目标应严格控制在<70 mg/dL；若已确诊ASCVD（极高危），建议进一步降至 <55 mg/dL。针对甘油三酯在150-499 mg/dL的高危人群，可加入二十碳五烯酸乙酯（IPE）以提供额外的心血管保护。
血压管理与新型强效药：T2D患者血压目标通常为<130/80 mm Hg，首选ACEi或ARB。对于合并T2D及CKD的患者，共识强烈推荐非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮（Finerenone）；临床试验证实，非奈利酮与SGLT2i联用能带来更显著的蛋白尿降幅和心肾协同保护效应。
告别单一HbA1c，拥抱CGM精细靶标：强烈推荐连续葡萄糖监测（CGM）在胰岛素治疗人群中的应用。除设定个性化HbA1c目标外，需严格追求：目标范围内时间（TIR）>70%，并严控低血糖时间（TBR<4%）和葡萄糖变异系数（GV <33%）。
胰岛素周制剂正式登场：在胰岛素起始和滴定流程（Algorithm 8）中，共识首次正式纳入了对超长效周制剂胰岛素（如依柯胰岛素和efsitora）的学术推荐。其降糖疗效不劣于甚至优于每日一次的基础胰岛素，这一重大进展有望大幅减轻患者的注射负担并提高依从性。
2026年AACE成人T2D管理流程（更新版）提醒内分泌及全科医生，在开具处方前，我们看到的不只是血糖仪上跳动的数字，而是患者背后的心肌、肾小球、肝脏结构以及全身血管的状态。精准分型、靶向器官、减重先行、多维共管，是新时代抗击糖尿病的更优临床路径。
参考文献
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
