2026

答案是肯定的，需要调整。

萘莫司他（NM）的初始剂量应根据患者的出血风险（包括同时使用华法林的情况）来决定，并在治疗中根据体内外凝血功能和出血情况动态调整，一般建议使用较低的初始剂量。

具体分析如下：

1、联合用药背景下的剂量调整原则：

根据2024年上海市医学会肾脏病专科分会的《甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识》，对于同时接受抗凝和抗栓治疗（如华法林）的患者，萘莫司他抗凝更容易通过剂量调整达到治疗目的，并可降低出血风险[1]。该共识明确指出，同时接受抗凝或抗栓治疗是考虑使用超低剂量（15～20mg/h） 萘莫司他的情况之一[1]。这主要是因为联合使用两种抗凝药物会增加出血风险。

2、初始剂量推荐：

共识建议，在间歇性血液透析（IHD）中，对于存在中高危出血风险（包括同时抗凝和抗栓治疗、近期活动性出血等）的患者，初始剂量应酌情减少[1]。具体而言，同时接受抗凝或抗栓治疗的患者，属于超低剂量的适用人群，初始剂量范围为15～20mg/h[1]。

3、监测与动态调整：

无论初始剂量如何，在使用萘莫司他过程中都必须根据体内和体外凝血功能监测结果进行动态剂量调整[1-2]。调整的依据包括体外循环凝血情况、透析器使用寿命、患者的基础疾病、出血风险的动态演变以及体内外凝血时间（如ACT或APTT）的监测结果[1]。共识建议，治疗过程中需监测患者体内的凝血功能，确保体内APTT不超过治疗前基线值的1.5倍，以避免发生出血事件[1-2]。剂量调整的一般幅度为5～10mg/h[1]。

4、安全性考虑：

萘莫司他可与华法林等抗凝药联合应用，以降低血液净化治疗患者的出血风险并预防体内血栓形成[1]。但萘莫司他的药品说明书也指出，与肝素等抗凝药合用时应减少用量[3]。