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治疗类风湿关节炎，初期往往单用一种药，但如果效果不佳或病情进展，则可能升级为联合用药，唯一目标是把疾病控制住。类风湿联合用药中，“甲氨蝶呤+来氟米特”是常见搭配，今天我们就来看看，治疗类风湿关节炎的“一哥”和“二哥”，什么时候该强强联合，又得注意些什么？

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答案毋庸置疑，那就是甲氨蝶呤！

国际主流指南一致认定，甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的“锚定药”。什么是锚定药呢？就是只要没有禁忌症，都应该创造条件去使用的药。

为什么是甲氨蝶呤呢？有以下几个方面的原因：

• ①疗效确诊——能有效抑制免疫紊乱所致炎症，缓解症状同时延缓关节破坏，是具有改变类风湿进展的药物。

• ②性价比高——作为经典药物，其作用强效不输于很多新药，成本却要低得多。

• ③临床经验丰富——用于类风湿治疗近40年，积累了丰富的临床经验，其潜在风险明确、防控措施完善，遵医嘱用药和随访，长期用药的安全性有保障。

• ④联合治疗的基石——即使未来需要联用生物制剂，甲氨蝶呤也常作为基础用药，能增强疗效并降低抗药抗体产生。

新确诊的类风湿关节炎患者，一般从甲氨蝶呤单药开始，如果甲氨蝶呤禁忌，可改用来氟米特或柳氮磺吡啶。当单药治疗3~6个月仍不达标时，可能就要联合用药。

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刚刚说了，单药治疗如果不达标，就得升级为联合用药，为什么这么急迫呢？

主要是因为，类风湿关节炎和骨关节炎等退化性疾病不同，其进展十分迅速。类风湿关节炎为自身免疫性疾病，是免疫系统发生了紊乱，直接攻击自身滑膜组织。其导致的滑膜炎十分强烈，持续、剧烈的炎症会让滑膜异常增生，长出对关节有极强破坏性的血管翳，加上炎症的影响，类风湿破坏关节的速度非常快。

研究发现，50%~75%的类风湿患者的关节破坏发生在出现症状的前2年内，个别患者甚至几个月就出现影像学可见的骨侵蚀。

所以，治疗类风湿的一个关键点来了——早治疗。越早把疾病控制住，达到临床缓解或保持低疾病活动度，关节畸形的风险越低或时间越延后。

治疗类风湿的药物种类是非常多的，每一种药物都有其独特的机制，作用靶点不同。当一种药物效果不佳时，联用其他药物，就能产生协同作用，疗效显著强于单用其中任何一种，让治疗重新达标。

特别是中重度活动或预后不良的患者，她们的关节残疾风险和内脏损害风险更高，更需要及早把炎症控制住，阻止骨侵蚀进展，有时候联合用药会是第一选择。

总之，不管是单药还是联合用药，一切都是围绕达标率来的，当单药不能达标时，联合用药是科学的选择。

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联合用药并非类风湿一线常规选择，但对于某些患者，联合用药是不二之选。

足量甲氨蝶呤治疗3~6个月，病情仍处于中高疾病活动度，那就可以判定单药治疗失败了，此时就需要升级联合用药，在甲氨蝶呤基础上增加一种传统合成抗风湿药是常见选择，比如增加来氟米特。

如果患者有预后不良因素，那意味着骨侵蚀可能更快、内脏并发症风险更大，要用更强有力的方案来让治疗达标。

• 血清学阳性——如类风湿因子（RF）和（或）抗CCP抗体高滴度阳性。

• 不良生活习惯——患者有多年吸烟史。

• 早期影像学损伤——疾病早期就从X光、超声看到明确的骨侵蚀。

• 高疾病活动度——关节肿胀压痛数多，炎症指标（血沉、C反应蛋白）居高不下。

• 合并关节外表现——如类风湿结节、病理性贫血、类风湿肺病等。

对于有预后不良因素的患者，如果条件允许，可以直接用甲氨蝶呤联合生物制剂或JAK抑制剂，效果更强。但如果患者因为经济原因、感染风险或个人意愿无法使用，甲氨蝶呤+来氟米特可能就是疗效最强的传统口服液联合方案了。

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联合用药效果是更强了，但要注意一个问题，效果越强往往副作用风险也越大，这是联合用药最需要警惕的问题。

当联合甲氨蝶呤和来氟米特，要警惕哪些不良反应风险增加呢？

• ①肝损伤风险——两者均有肝毒性风险，联用风险可能更高，在用药期间需严格禁酒，用药初期每2~4周监测肝功能，一旦出现转氨酶升高就要警惕，如果升高至正常上限的2~3倍，就要考虑减药乃至停药。此外，用药期间要慎用其他可能增加肝毒性的药物，如某些不知名的中草药、保健品，需告知医生类风湿药的使用情况。

• ②骨髓抑制风险——均可导致骨髓抑制，表现为白细胞、血小板下降，需定期监测血常规，如果指标下降严重，也需调整用药。

• ③肺毒性风险——两者均有极少数引起间质性肺炎的报道，风险虽低但也不可不防，用药前应评估基础肺病，用药期间若出现新发的不明原因的干咳、气短、发热，需及时就医排查。

总之，联合用药是类风湿单药无法控制进展时的升级选择，“甲氨蝶呤+来氟米特”是常见的联合用药方式。患者不能自己盲目联合，要经医生评估治疗和病情后，在医生指导下选择合适的联合方案，并对某些不良反应风险做更严密的监测，确保疗效与安全并重，类风湿才能得到长久控制。