3月20日，国家医保局发布《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》，披露DRG/DIP3.0进展详情，包括总体工作安排、工作进展情况、分组调整特点等。

会议要点梳理如下：

01 

7月左右公布方案，计划2027年1月执行

整个调整工作大致可以分为三个阶段：

一是准备阶段。主要是制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方的意见建议。

二是形成分组阶段。通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范。

三是结果发布阶段。预计于今年7月份左右公开发布3.0版分组方案，做好政策解读和宣传培训，计划2027年1月正式执行。

02 

DRG成果：肿瘤、重症、疼痛、康复、儿童、联合手术

本次论证新增意见中，涉及ADRG架构建议34条，ADRG内涵建议1030条。新增ICD编码和修改编码名称等相关建议34条，其他细分组层面等相关意见8条。

1.肿瘤方面。关于细化联合治疗的相关分组，如“化疗联合其他治疗”的意见，经过肿瘤专业临床论证，同意增加，同时提出增加放射治疗与其他治疗联合、介入与其他治疗联合，进一步增加了肿瘤治疗分组的广度。

2.重症相关疾病方面。关于“新增重症专业的ADRG组，有创呼吸机使用＞96小时组伴CRRT（血透）组”的意见，经过呼吸内科、重症医学科及肾内科论证，同意增加分组，并对入组逻辑优化，调整为在主要手术填写有创呼吸机使用＞96小时方可入组。

3.疼痛相关疾病方面。经过疼痛科、神经外科及骨科临床论证，同意在MDCB和MDCX两个大类下增加疼痛治疗操作组，但部分ADRG内涵还需在第二轮开展学科间联合论证。

4.康复相关疾病方面。同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中，各增加一个康复专业的ADRG组，充分体现康复在现代医疗体系中的积极作用。

5.儿童相关疾病方面。针对单独设立儿童病组的建议，专家考虑到儿童住院费用普遍整体低于同病组成人费用水平，为更好支持儿科事业发展，不单独设立儿童病组，后续可由各地结合实际情况，在细分组层面统筹考虑年龄因素的影响。

6.联合手术方面。心血管内科、妇科、普外科临床论证，均同意新增联合手术的ADRG分组。

03

DIP论证情况：手操并项、诊断并项、诊断细分、按辅助因素分组

DIP3.0版分组规则，继续发挥DIP特色优势，基于近年真实结算清单数据，保持原有“主要诊断+主要操作（+相关手术操作）”基本规则不变，占病种总数80%左右的病种将按这一基本规则直接自动聚类成组。

同时，优化分组流程，按照“该粗则粗、该细则细”的总体要求，探索DRG与DIP融合的目标任务，研究吸纳DRG分组中排除列表、先期分组等做法，优化分组规则，包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”。“该粗则粗”，就是对相关手操和诊断进行合并成组；“该细则细”，则是临床实际对部分情况按更加细化的诊断进行分组，或结合个体特征作为辅助因素进行组别细化

具体来说包括四个方面：

一是手操并项，即将同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗接近的手术操作进行合并。

二是诊断并项，即对手术操作并项路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行合并。

三是诊断细分，即对于少数因轻重程度导致资源消耗差异显著的病种，通过精准拆分提升分组的颗粒度与适配性。

四是按辅助因素分组，对基于疾病编码填报规则，部分病种的主诊断不能完全反映患者疾病或诊疗技术的医疗资源消耗情况，按其他诊断或相关因素（如年龄、并发症、严重程度等）进行分组。

结合前期收集的各方意见建议，论证过程涉及1271病种，最终形成四类意见：完全同意的916个、同意并优化的76个、基本同意的117个，不同意的162个，接近90%的论证病种获得临床专家的高度认可。不同意的主要集中在病种的合并上面。

04 

DRG/DIP临床论证

➤感染

（一）MDCY入组逻辑调整

专家论证认为HIV感染性疾病及相关操作的MDC入组逻辑由原来的“主要诊断及其他诊断包含艾滋病”修改为“主要诊断为艾滋病”，主要考虑如艾滋病人患冠心病需要搭桥，不是主要治疗艾滋病，建议按照主要诊断进入相应MDC。

（二）ADRG架构拆分3个ADRG组

1.呼吸系统结核（耐药）组与（非耐药）组进行拆分：耐药和非耐药治疗差别非常大，专家建议拆分。

2.百日咳及急性支气管炎组进行拆分：专家讨论认为两组疾病诊疗存在差异性，且数据验证达到成组标准，可以成组。

3.非结核分枝杆菌肺病和其他感染性或寄生虫性疾病进行拆分：非结核分枝杆菌可以是全身，发病率不低，治疗比较复杂，与普通的其他感染不同，建议单独成组。

感染性疾病科相关ADRG组内涵调整建议共4条，均为腹膜透析相关感染诊断，专家同意由“手术后及创伤后感染”组调整到“肾及泌尿系统其他疾病”组。

➤胸外

从胸外科专业组的情况看，本次论证主要针对本专业的36个病组调整进行了论证，其中涉及诊断并项2组，手操并项36组（与诊断并项有重合）。

经论证，专家组对调整后的分组完全同意的27组，同意并优化的2组，基本同意的2组，不同意的5组，同意调整的比例超过了80%。

胸外科专业组论证的核心内容：

一是诊断并项。即对手术操作路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行归并，从按亚目分组改为按类目分组，提高分组准确性和稳定性。这个在诊断中体现得很明显。

以支气管和肺恶性肿瘤（C34）为例，按亚目分组的情况下，治疗方法类似，手术操作也类似，仅因为解剖位置不同的主支气管、上叶、中叶、下叶的支气管和肺恶性肿瘤各自成组。

但是，由于肺癌较多发生在肺上叶，较少发生在肺下叶，按亚目分组时就有可能进入不同的组别，发生在肺下叶的，可能进入综合病种组，发生在肺上叶的，行类似的手术会进入核心组。

3.0版本时，针对这种情况，我们进行了诊断并项的优化，对于不同部位的支气管和肺恶性肿瘤，如果手术操作路径相似、资源消耗相同或相近，通过诊断并项，这些病例都将进入同一组别，更符合临床实际。

二是手操并项。即对同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗接近的手术操作进行合并。这一优化规则，在胸外科尤为贴近临床实际。

还是以支气管和肺恶性肿瘤的手术操作为例，因为恶性肿瘤中肺癌的病人量是最多的，如胸腔镜下肺部分切除术、胸腔镜下肺楔形切除术、胸腔镜下肺病损切除术和胸腔镜下肺叶部分切除术，这四个手术操作适应症、技术难度、风险等级、操作路径上相似，资源消耗也相近。在论证中，所有专家同意对这4个项目进行并项，在满足临床实际诊疗需要的同时提高了分组效率。

➤眼科

本次眼科3.0版临床论证主要围绕涉及玻璃体、视网膜、脉络膜、晶状体和眼眶等部位的手术/操作ADRG组展开研讨，共涉及5项ADRG架构调整建议。

其中包含拆分ADRG组建议3项，新增ADRG组建议1项，ADRG入组逻辑修改建议1项。专家结合病例数据、临床实际诊疗场景，重点分析各组手术的必要性、合理性及可能存在的医疗风险，对建议逐一研判，最终采纳4项相关建议，未采纳1项建议，具体如下：

第一，拆分ADRG组建议。一是同意将玻璃体、视网膜、脉络膜手术组拆分为“玻璃体视网膜脉络膜联合手术”和“玻璃体视网膜脉络膜其他手术”。二是从晶状体手术的技术难度方面考虑，同意将“复杂白内障手术”单独成组。对于“双侧晶状体手术”的分组建议，专家综合数据情况与临床实际应用，暂不同意成组。三是同意将“眼眶手术”拆分为“眶骨骨折手术”和“眼眶其他手术”。

第二，新增ADRG建议。视网膜中央动脉阻塞介入溶栓治疗相关手术组（MDCC），专家综合数据情况与临床实际应用，病例数远达不到成组标准，从临床发病看数量还是比较少的，所以未同意“视网膜中央动脉阻塞介入溶栓治疗”单独成组，今后可持续关注该类手术的开展情况，在未来进行适当调整。

第三，ADRG入组逻辑修改。分组方案中“玻璃体、视网膜、脉络膜联合晶状体手术”的入组逻辑涉及玻璃体手术组的内涵，现“玻璃体、视网膜、脉络膜手术”进行了拆分调整，故联合手术组的内涵也需做相应修改。

➤新生儿科

（一）先期分组方面

主要针对出生体重偏低、医疗资源消耗差异大的新生儿病例设立的，以“主要诊断 + 天龄 < 29 天 + 出生体重” 为分组条件，按照体重分别从超低出生体重儿（<1000 克）、极低出生体重儿（1000-1499克）、较低出生体重儿（1500-1999克）、低出生体重儿（2000-2499克），细分 4 组。

根据历史数据，4个组的次均费用梯度特别明显，从1.1万到7万，组间差异显著，组内的变异系数也控制在合理范围内，说明按出生体重分组的科学性是经得起数据验证的；从手操并项来看，所有并项的组别，并项前后的次均费用变化幅度都在15%以内，而且并项后病例数显著增加，分组的稳定性也提升了，不会因为过度细分导致支付碎片化，这也符合我们临床诊疗的实际情况。

（二）手术操作并项方面

总共9条，分两类情况：一类是无创通气相关的并项，像低出生体重相关病人、新生儿呼吸窘迫综合征这些诊断，会有不同的无创通气方式，这次都做了组合并项；另一类是新生儿常见的坏死性小肠结肠炎的手术并项，把回肠部分切除术、同时呼吸机治疗合并成组，这类病例资源消耗较高，是新生儿重症救治的典型，合并后能更贴合临床的完整治疗过程。

在论证过程中们专家组结合日常的临床救治经验，也提出了几条具体的优化建议：比如建议在超低出生体重儿组（<1000克）里增加出生体重<750 克的亚组，比750-999克的患儿救治难度更大、并发症发生率更高，资源消耗也大，把他们细分出来，能实现更精准的支付匹配。

➤骨科

一是肢体相关手术组意见

1.建议将股骨手术同时伴下腔滤器置入的病例单独成组。专家同意，并且建议扩展为股骨、骨盆和下肢手术，新增 “伴下腔滤器置入的骨盆和下肢手术组”。

2.建议将肢体再植手术从下肢骨手术组中单独拆分出来。专家也同意单独成组，基本是工伤/交通事故。

3.建议将指/趾再植手术从手外科手术组中单独拆分出来。末端再植与手外科区分比较大，专家同意该意见。

4.建议将肋骨手术从骨骼肌肉系统的其他手术组中单独拆分出来。经专家充分讨论，不同意单独分组，因为临床上大部分肋骨是多发伤的肋骨，单独的肋骨骨伤很少手术住院治疗。

5.建议将MDCK中因糖尿病足进行的下肢截断手术从内分泌营养代谢的其他手术组中拆分出来。由于糖尿病发病率高，糖尿病足导致截肢的病例也多，专家同意增加。

二是脊柱和关节相关手术组意见

1.建议将脊柱相关内镜手术从脊柱手术组中单独分出来。专家论证通过。

2.建议将双侧、多部位关节置换术从原有的关节置换术组中单独分出来。专家同意。目前双侧置换需求越来越多，对患者和临床都非常有意义。

三是骨肿瘤手术组意见

骨肿瘤手术组核心建议为优化原2.0方案中骨与软组织肿瘤手术组的分组设置。临床专家通过梳理，明确了相关手术的内涵，将该组在MDCI分组顺序上予以提前，并依据技术难度和手术类型，将其细分为“骨肿瘤重建手术”和“骨肿瘤其他手术”，更精准地体现了骨肿瘤手术的技术含量和临床价值。

四是其他骨科相关ADRG组架构意见

1.新成立骨骼肌肉系统康复治疗组，专家论证同意。

2.对于骨科固定装置去除/修正术中的脊柱固定装置相关手术，专家经过讨论，认为对于脊柱固定装置相关手术，从资源消耗和临床实际都更符合脊柱手术的内涵，因此采纳调整内涵的建议，将脊柱内固定装置相关手术调整到脊柱手术组中。

最后，对骨科相关ADRG组内涵调整建议：专家根据具体ICD编码的调整原因和相关ADRG组内涵，结合该手术或诊断在临床实际中的应用，对181条内涵编码逐一讨论决定是否应该调整。最终同意128条，不同意53条。不同意的原因总体为该内涵与骨科相关ADRG组内涵不符。

关于DIP骨科临床论证情况。骨科DIP临床论证的核心聚焦219个病种调整的调整优化，这些病组均围绕手操并项、诊断并项的分组规则展开。论证过程中，同意和同意并优化的病种有209种，占比超过95%。主要集中在以下三个方面：

一是手操并项。临床论证中，DIP技术指导组将同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相似且资源消耗接近的手术操作进行合并，让我们从临床角度看是否符合临床实际。

以膝关节病（M17）为例，临床中膝关节单髁表面置换术、膝关节髌股表面置换术、膝关节双间室置换术、部分膝关节置换术等术式都属于部分膝关节置换术，均以“改善关节功能、缓解疼痛”为核心目标，诊疗路径高度统一。此次论证将这些术式进行并项，覆盖全国61.5万余病例，历史次均费用在2.7万-3.1万之间，资源消耗差异为14.8%，符合同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗相近的并项规则。通过这一调整，不仅减少了冗余病种，更让分组精准贴合骨科临床治疗实际。

二是诊断并项。对手术操作并项路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行归并，做到“该粗则粗”。

同样以膝关节病（M17)的治疗为例，该三位编码下包含各种病因造成的膝关节病，例如创伤后膝关节病、退行性膝关节病等，但不管是哪一种病因造成的膝关节病，其治疗方式均相同，都可通过关节腔注射、关节半月板手术、关节置换等手术方式治疗，因此论证专家组一致同意将其在3位码下合并分组。从资源消耗来看，历史次均费用在2.8万-3.3万之间，消耗差异可控。通过这样的调整，既简化了分组体系，又不影响临床诊疗的精准识别与支付核算。

三是充分兼顾医学发展和新技术应用需求。骨科诊疗具有“技术迭代快、资源消耗差异大”等显著特点，机器人辅助骨科手术的普及应用，标志着骨科诊疗迈向精准化、微创化、智能化的新阶段。该技术通过三维可视化导航、毫米级精准定位，能显著减少术中出血、缩短手术时间、降低术后并发症发生率，目前已在大型医院广泛应用于关节置换、骨折复位、脊柱融合等核心场景，成为提升诊疗质量的重要手段。

为适配这一技术发展趋势，本次论证的病种中专门新增“17.4100 开放性机器人援助操作”专属编码，并重点在临床需求集中的“M17膝关节病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨颈骨折”等病种中设立对应分组。

来源：国家医保局，作者：赛柏蓝器械整理

原标题：《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》

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